PICCO监测与护理正式版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICCO,监测与护理,吕成伟,徐州市第一人民医院,ICU,1,内容提要,1,、什么是,PICCO,？,2,、,PICCO,的技术原理？,3,、,PICCO,监测参数的解读？,4,、,PICCO,监测的护理？,2,什么是,PICCO,？,PICCO,是英文,pluse,indicator continuous cardiac output,的缩写，即,脉波指示剂连续心排出量监测,，它是,经,肺热稀释方法,和,动脉脉搏轮廓分析法,的综合来,对,血液动力学,和,容量,进行监护管理的技术。,3,传统的血流动力学及容量监测手段,CVP,PCWP,用压力推测容量,压力不是容量！,干扰因素：,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,血管活性药物,气胸,.,4,PICCO,的优势,直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！,微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少,持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量,测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏,可用于儿童与婴儿,(2,公斤以上,),5,PICCO,的连接,6,PICCO,的连接,7,PICCO,的技术原理,PICCO=,两种技术,+,两组参数,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,*,血液动力学,和,容量,进行监护管理,8,PICCO,测得参数,容量,/,前负荷参数：,胸腔内血容积,ITBV,全心舒张末,期容积,GEDV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,中心静脉压,CVP,流量,/,后负荷参数,：,心输出量,CO,每搏量,SV,系统血管,阻力,SVR,动脉压,AP,心率,HR,心肌收缩力参数,：,全心射血分数,GEF,心功能指数,CFI,左心室收缩力指数,dPmx,心输出力,CPO,肺相关参数：,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,氧饱和参数,：,中心静脉氧饱和度,ScvO2,氧供,DO2,氧耗,VO2,9,PICCO,监测参数解读,10,容量,/,前负荷参数,GEDV,全心舒张末期容积,GEDI,全心舒张末期容积指数,正常值,680-800ml/m,2,GEDV,是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是,心脏前负荷良好的指标,。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用,GEDV,作为前负荷的指,标最显著优点是：,它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。,前负荷是充足,CO,的必要前提,11,容量,/,前负荷参数,ITBV,胸腔内血容积,ITBI,胸腔内血容积指数，,正常值,850-1000 ml/m,2,反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和,ITBV,1.25*GEDV,GEDV,、,ITBV,小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。,12,容量,/,前负荷参数,吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变,过去,30,秒内,最大,SV,减去最小,SV,再除以平均,SV,所得的值,当,SVV,、,PPV,变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量,CO,。,每搏,量变异,SVV,：,正常值,10%,脉,压变异,PPV,：正常值,10%,13,容量,/,前负荷参数,注意，监测,SVV,、,PVV,时：,1,、病人呼吸机模式必须是控制通气,2,、病人是窦性心律，没有房颤，频发室早等心律失常,3,、动脉压力波形正常,满足以上三个条件，,SVV,、,PPV,才能指导前负荷的液体治疗,14,被动抬腿试验,但病人不是都用呼吸机，那,SVV,和,PPV,是不是就失去指导意义了 其实还可以通过被动抬腿试验，在呼吸平稳的病人身上继续发挥这两个参数的作用 如图，先将病人放平躺，下肢被动抬高，这样有几百毫升的血液回流到心脏，起到自体血扩容的作用，,观察,SVV,的变化，如果,SVV,数值变小，血压升高 则说明病人需要扩容治疗，再将腿放平，给病人扩容，边补液边监测。,如果如果,SVV,数值没有变化，血压不变或者下降 则考虑前负荷容量已经足够，这时应该给予正性肌力药物或血管活性药物。,做这个可逆的自体容量负荷试验，相对临床风险小，对于前负荷也是个较为实用的指标,。,15,流量,/,后负荷参数,PCCO,脉搏轮廓连续心排量,PCCI,脉搏轮廓连续心排量指数,正常值,：,3.0,5.0 l/min/m,2,意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。,16,流量,/,后负荷参数,SVR,：全身血管阻力，,SVR=,（平均动脉压,-,中心静脉压）,/CO,SVRI,：全身血管阻力指数，,SVR=,（平均动脉压,-,中心静脉压）,/CI,，,正常值：,1700-2400 dyn.S.cm,-5,.m,2,反映,后负荷最重要的,参数。通过对,SVR,的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。,在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,17,心肌收缩力参数,dPmx,，左心室收缩力指数，,正常值：,1000-2000,mmHg/s,是p/t,max,的缩写，,动脉压力波形上升支的最大斜率和速率，,也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢,收缩期大动脉压,是左心室收缩力的近似值,，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联,如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，,dpmx,参数若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要应用整形肌力药物进行治疗。,18,心肌收缩力参数,GEF,：全心射血分数，正常值：,25-35%,GEF=4 x SV/GEDV,反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标,。,GEF,主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。,当低于正常值时 说明病人发生心功能不全 但要判断左心衰还是右心衰 则需要结合,dpmx,左心室收缩力指数,如果,GEF,低,dpmx,正常的话 则考虑右心衰 如果,GEF,低,dpmx,也低 则考虑是左心衰，但也不除外病人同时有右心衰。,此时建议借助心脏超声帮助临床明确诊断。,19,心肌收缩力参数,CFI,，,心功能指数，正常值：,4.5-6.5,/min,，,CFI=CI/GEDI,，是,心输出量与全心舒张末期容积的,比率,1,、,反映全心收缩力，是评估心功能的重要参数,。,CFI,和,GEF,的区别是：分母都是,GEDV,，但分子分别是,CI,和,4,倍,SV.CI,是一分钟的心脏排血量除以体表面积。所以,GEF,关注一次回心血量和排出血量的比值，而,CFI,则是关注一段时间的回心血量和排出血量的比值。,2,、,CFI,能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下,CFI,用药一段时间后 重新打冰盐水得到最新的,CFI,数值，如果测量值有所攀升，说明强心药物选择式正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。,20,心肌收缩力参数,心脏做功,CPO=MAP x CO,心脏做功指数,CP,I,=MAP x C,I,，,正常值：,0.5-0.7 W/m2,它反应的是血液经由心脏排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以单位是瓦,更通俗的理解是 如果病人血压低 心排也低 其乘积,CPI,数值也一定会低 心脏功率较差 并人预后也会较差。,所以,CFI,是预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,21,肺相关参数,EVLW,：血管外肺水,EVLWI,：血管外肺水指数，,正常值：,3-7 ml/kg,反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液,通过经肺热稀释法监测血管外肺水（,EVLW,），监测不受胸腔积液、气胸等影响。,当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。,如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。,另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为，病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。,22,肺相关参数,EVLW,判断肺水肿程度，相对于,X,线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。,传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状 多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。,但通常肺水增加两倍以上时 才会滞后的体现在胸片上。而,EVLW,这个指标当病人肺水增加,15%,时便可监测得到，能够更早预警临床。,而且胸部,X,光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄,X,光片技术方面的限制，容易误判。,23,肺相关参数,PVPI,肺血管通透性指数,正常值：,1-3,反应,肺水与肺血管中的血液比值,判断肺水肿的类型：,如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话，考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；如果发生肺水肿，,PVPI,的数值高于正常值，说明是感染或者,ARDS,引起的通透性的肺水肿。,Alveolus,Alveolus wall,Alveolus wall,Capillary,Capillary,静水压性肺水肿：,心衰,液体过负荷,通透性肺水肿,感染,ARDS,24,血流动力容量管理决策树,25,氧合参数,ScvO,2,中心静脉氧饱和度,(70-80,%),，,反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度,该参数可早期判断组织是否缺氧：氧供不足或组织耗氧增加。,DO,2,I,氧供,(400-650 ml/min/m2),，,指每分,提供给,组织的氧的总量，,低于正常值说明是由于氧供不够 导致低的血氧饱和度,VO,2,I,氧耗,(125-175 ml/min/m2),，,指每分钟被组织消耗的氧的总量，,若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度,26,优化组织氧合,如果是氧摄取不足，我们可以通过调整呼吸机通气模式和条件来改善,如果是容量问题，我们可以通过前负荷肺水等指标进行容量管理,如果是心肌收缩乏力致使有效循环血量减少，导致的氧输送出现问题 我们可以通过正性肌力药物或血管活性药物进行治疗,如果循环稳定但病人的血氧和饱和度低，多是由于血红蛋白少而引起的，临床上可以给予输血治疗。,-+,O,2,消耗,O,2,供给,O,2,输送,O,2,摄取,PiCCO,监测,CeVOX,监测,-+,容量,?,血管活性药,?,正性肌力药,?,浓缩红细胞,?,选择最佳的治疗方案,机械通气？,-+,+,-+,27,PICCO,适应症,凡是需要进行,心血管功能,和,循环容量状态,监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用,Picco,。,1.,休克,2.,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）,3.,急性心功能不全,4.,肺动脉高压,5.,心脏及腹部大手术,6.,严重创伤,7.,脏器移植手术,28,PICCO,禁忌症,绝对禁忌症：,1.,瓣膜返流，室间隔缺损。,2.,主动脉瘤,3.,体外循环期间,4.,严重心律紊乱,5.,严重气胸。,相对禁忌症：,肝素过敏,穿刺局部疑有感染或已有感染,严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝,接受,IABP,病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测,29,PICCO,的护理,30,PICCO,的护理,保证监测的准确性：,推荐病情稳定后每,8h,用热稀释测定一次,CO,，对脉搏轮廓分析进行校正（推冰盐水）。,当病情有变化时，例如休克病人复苏期要每小时测定一次,ITBV,、机械通气病人通气没有变化而,SVV,增加超过,10%,、当全身血管阻力变化超过,20%,等，均需重新校正。,校正使用的液体一般为冰盐水,(28,)10,mL,15,mL,，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；,4 s,内匀速注入；,注射完成之后要关闭连接注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。,每次,PICCO,定标至少,3,次以上；,连续两次注射时间应间隔,70,秒左右，以便让动脉血温恢复正常,（监测仪提醒）,校正首次测量前需暂停中心静脉输液,30s,以上；,换能器正确调零、固定（腋中线第,4,肋）,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,31,PICCO,的护理,保持导管通畅：,保证,PICCO,导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；,导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在,300 mmHg(1 mmHg=0.133,kPa,),以上，并予肝素盐水,(0.9%,氯化钠,500,mL,+,肝素液,0.5,mL,),30 min,60 min,冲洗,1,次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；,冲洗管道时严防空气进入；,动脉栓塞。,32,PICCO,的护理,预防感染：,严格遵守无菌操作；,病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；,三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，,8 h,更换,1,次；,观察穿刺处有无红肿、渗血；,遵医嘱予抗生素抗感染；,一般,PICCO,导管留置时间可达,10 d,，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。,33,PICCO,的护理,并发症的观察与护理：,密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况,一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施,测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况,34,PICCO,的护理,拔管护理：,病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。,动脉导管拔除后按压,15 min,30 min,加压包扎，予,1.0 kg,1.5 kg,砂袋压迫,6 h,8 h,，肢体制动,12h,，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。,35,PICCO,的护理,基础护理：,保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用,限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过,40,予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。,36,PICCO,的护理,心理护理：,病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感,;,另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。,37,徐州市第一人民院,吕成伟,谢谢,38,