Plion骨折课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Pilon 骨折,1,1911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节面水平部，丰富了该骨折的内容。,1950年Albin Lambotte对这种骨折首次切开复位内固定。,典型的Pilon骨折指累及上关节面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌压。,2,Pilon骨折是一种高能量损伤，30%50%合并其他骨折或脏器损伤，10%30%为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易出现并发症,Pilon骨折占胫骨骨折的3%10%，占下肢骨折的1%,3,损伤机制,踝关节位置与骨折类型关系,4,暴力方式,轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤，即使解剖复位预后仍不佳,侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤,5,分类,AO,分类法,A：,关节外骨折,B：,部分关节内骨折,C：,完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离,C1,关节和干骺端无粉碎或压缩,C2,伴有上关节面干骺端压缩,C3,干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩,6,7,Ruedi-Allgower,I,型 胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位,8,型 关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩,9,型 严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折,10,术前评估,Tescherne and Gotzen,分类评估软组织损伤程度,Gustilo and Anderson,分类评估开放性骨折,筋膜室综合症,预兆：剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足趾背伸无力,确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮肤感觉减退,11,Gustilo and Anderson,I,型：皮肤创口小于1,cm,清洁,骨折不粉碎,型：皮肤创口大于1,cm,软组织损伤不广泛,没有皮肤撕脱,型：高能量损伤累及广泛软组织损伤,严重挤压伤,或有需修复的血管损伤,或有严重污染，包括农田损伤,或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小,12,检查,X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、踝穴位、足正侧位和斜位。,CT检查：明确骨折块位置,13,早期处理,三个原则：,骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、跟骨牵引）,踝关节制动（中立位）,下肢适当抬高,14,开放性骨折,文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关节开放性骨折并不一定是切开复位内固定的禁忌症。,15,治疗,保守：牵引、石膏,手术治疗：,ORIF、,外固定架、联合,关节融合(关节面广泛粉碎骨折和距骨严重损伤)、截肢,踝关节镜（补充治疗）,16,手术治疗适应症,开放骨折,筋膜室综合症,关节面台阶大于2,mm,任何一平面成角大于10,注意：对于骨折成角大于5，预后较差,17,手术时机,早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。812h后间质水肿，此时并发症较多。,18,水疱,伤后68,h,发生率29.4%，最高,类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离,血性水疱-表皮与真皮完全分离,水疱上皮化（421,d）,后才可切开手术,19,ORIF,有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨折,开放骨折和型骨折（C3型）慎用钢板,20,手术原则,固定腓骨 恢复肢体长度、维持对线,解剖复位关节面 复位重点、影响预后,植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）,内侧置放钢板,21,Waddell复位步骤,恢复腓骨长度,前踝切开,外固定架撑开踝关节,复位外侧关节和干骺端骨块,复位踝关节中央骨块,植骨支撑,恢复内侧柱,内侧支撑接骨板,早期功能锻炼,延期负重,22,AO推荐的标准程序,腓骨重建（45孔管状接骨板）,胫骨关节面重建,自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板（内侧三叶草型接骨板）,伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者,一期：,临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨）,腓骨重建和跨关节外固定,腓骨重建和混合型环式外固定,克氏针/空心螺钉和外固定结合,二期：,完成切开复位内固定,23,手术入路,后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。,前内侧切口：胫前肌腱内侧，到距舟关节,止血带少于1h,复位关节面时使用。,24,要点,皮桥7cm,内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分离。皮肤表面切口和最深部一致,胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并发症,钢板尽量避免直接位于切口下方,25,外固定加有限内固定,Bonar等报道21例型骨折，无感染发生，其中1/3开放性骨折,并发症主要有：针道及深部感染、复位丢失、不愈合,26,外固定和腓骨钢板固定,外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议,优点：增加力学稳定，便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨长度和力线,缺点：增加手术时间，可能出现感染及取出内固定，限制外固定架动力加压功能，导致延迟愈合或内翻畸形愈合,27,外固定架,缺点：针道感染、松动，复位不佳,优点：操作简单、理论并发症低、开放性骨折及向骨干延续的骨折尤其适合,跨关节半针外架无明显证据表明可改善总体功能,28,29,30,31,B型:钢板螺钉固定,32,33,伴有骨干骨折,C2,型 空心钉内固定加外固定架,34,伴有骨干骨折的,C3,型 关节面有限切开内固定复合外固定架,35,严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定,36,术后治疗,麻醉未醒、石膏托固定踝关节90，防止跖屈畸形。,57d双拐下地，可部分负重,810周后完全负重,早下地、晚负重,37,并发症,损伤程度及医生经验相关,10%35%，软组织有关,38,失误及并发症,正确的术前计划、术中未坚持,不正确的重建导致畸形、不愈合、骨关节炎,创伤后手术太早,创面愈合问题(皮肤坏死及感染),腓骨未解剖复位,畸形(内外翻)，阻挡胫骨复位,持续的骨折关节内移位(间隙、台阶),创伤性关节炎,胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定,踝穴扩大、创伤后关节炎,干骺端骨缺损未充分植骨,关节面二期塌陷，延迟愈合,部分或全部负重过早，不配合,内置物松动、固定失败、畸形愈合或不愈合,39,谢谢,40,