湖北省脑梗死临床路径.docx

脑梗死临床路径
一、适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10:I63）。
二、诊断依据：
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（中华神经 病学杂志2018年9月第51卷第9期）。
1. 急性起病；
2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言 障碍等），少数为全面神经功能缺损；
3. 影像学出现责任病灶或症状/体征持续24小时以上；
4. 排除非血管性病因；
5. 脑CT/MRI排除脑出血。
三、选择治疗方案
1. 一般整体治疗：（1）呼吸与吸氧，气道功能严重障碍者给 予气道支持及辅助呼吸；（2）心脏监测与心脏病变处理；（3） 控制体温，38 T以上应给予物理和药物降温；（4）控制血压;
（5）控制血糖；（6）降低颅内压：存在颅内压升高的征象时， 采取药物降颅压，严重时可考虑去骨瓣减压；（7）不能经喂 食者给予鼻饲，以维持机体营养需要；（8）防治应激性溃疡；
（9 ）早期康复治疗。
2. 特殊治疗：（1）改善脑血液循环（静脉溶栓、抗血小板、
抗凝、降纤、扩容等）；（2）调脂；（3）神经保护。
5.防治并发症和合并症：感染、褥疮、应激性溃疡、深静 脉血栓防治。
四、标准住院日为7-10天。
五、进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。
六、住院后检查的项目
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；
（3）胸片或肺部直、心电图；
（4）头颅CT。
2. 根据具体情况可选择的检查项目：
（1）大便隐血试验；
（2）糖化血红蛋白、心肌酶谱、同型半胱氨酸、自身免疫 抗体抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细 胞浆抗体（ANCA ）等］、红细胞沉降率、感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）TCD、微栓子监测、发泡试验、双颈动脉加双椎动脉 彩超、心脏彩超;
（4）动态心电图；
（5）磁共振：头颅及颈椎磁共振血管造影（MRA ）、磁共 振平扫（MRI）+弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、 静脉血管成像（MRV ）等；
（6）头颈CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）；
（7）数字减影血管造影（DSA）。
七、选择用药
1. 静脉溶栓：重组人组织型纤溶酶原激活剂。
2. 抗血小板：可选用阿司匹林、氯吡格雷、吲哚布芬、双 嘧达莫、西洛他唑、替罗非班等。
3. 抗凝：低分子肝素、肝素、华法林、利伐沙班、达比加 群酯、阿加曲班、舒洛地特等。
4. 降纤：巴曲酶、纤溶酶、薪蛇酶、蚓激酶等。
5. 其他改善循环药物：长春西汀、藻酸双酯钠、法舒地尔、 桂哌齐特、尼莫地平、杏丁、苦碟子、氢溴酸樟硫碱、前列地 尔、注射用尤瑞克林等。
6. 调脂：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、 氟伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。
7. 神经保护：奥拉西坦、吡拉西坦、茴拉西坦、脑蛋白水 解物、小牛血去蛋白提取物、丁苯酞、艾地苯醌、依达拉奉、 三磷酸胞苷二钠、三磷酸腺苷二钠氯化镁、胞磷胆碱钠、胞磷 胆碱、甲钻胺、腺苷钻胺、维生素B1、维生素B6、单唾液酸 四己糖神经节苷脂、鼠神经生长因子二氢麦角碱、尼麦角林、
纳诺酮、醒脑静等。
8. 脱水：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高渗盐水、白蛋白 等。
9. 降压：卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平、氨 氯地平等。
10. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔24〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明 确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
11. 防治应激性溃疡：泮托拉唑，奥美拉唑，兰索拉唑， 雷尼替丁、法莫替丁等。
12. 缓泻药：乳果糖、甘油灌肠剂、开塞露等。
13. 其他合并症和并发症治疗：根据患者具体情况选择控 制癫痫发作和纠正水、电解质平衡药物。
八、出院标准
1. 患者病情稳定。
2. 没有需要住院治疗的并发症。
九、退出路径
当患者出现以下情况时，退出路径：
1. 缺血性梗死病情危重，需要外科手术治疗时，退出本路 径，进入相应疾病临床路径。
2. 当患者存在颈部或颅内动脉狭窄，根据现行诊治指南需 要外科或血管介入干预时，退出本路径，进入相应疾病临床路 径。
3. 病情危重：意识障碍、呼吸循环衰竭，需转入ICU或手 术治疗。
4. 既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发 症，导致住院时间延长和住院费用增加。
脑梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10： I 63）
患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号：住院号：
住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日标准住院日：7-10天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
询问病史和体格检查（包括NIHSS评 分、GCS评分、吞咽功能、营养评估）， 急查/阅头颅CT，完善病历书写
护理及饮食医嘱
医患沟通，交待病情
监测并管理血压（必要时降压）
预防并发症：感染、应激性溃疡、压 疮、深静脉血栓等
溶栓患者复查头颅CT/MRI，监测神 经功能变化和出血征象
健康宣教：饮食、戒烟
上级医师查房并完成病程
评估辅助检查结果，分析 病因；评价神经功能状态， 根据病情调整治疗方案
出现合并症或并发症者， 予以对症处理
必要时向患者及家属介绍 病情变化及检查结果
继续完善血管功能评价
继续防治并发症
继续宣教：饮食、戒烟
上级医师查房并完成病程
评估辅助检查结果，评价神 经功能状态，根据病情调整 诊方案
出现合并症或并发症者，予 以对症处理
必要时向患者及家属介绍 病情变化及检查结果
继续完善辅助检查
继续防治并发症
继续宣教：饮食、戒烟
病情稳定者康复评估并实施
重 点 医 嘱
长期医嘱：
神经内科疾病护理常规
□ 一/二级护理
低盐低脂（糖尿病）饮食
监测生命体征、血糖
必要时心电监护、吸氧
脱水剂（颅内压高者选用）
抗血小板（或抗凝）治疗
稳定斑块/降脂治疗
神经保护制剂（选0-2种）
改善循环制剂（选0-1种）
扩容制剂（脑灌注不足时使用）
降糖治疗（必要时）
降压治疗（必要时）
临时医嘱：
三大常规、大便隐血、肝功能、肾功 能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、 头颅CT、肺部C T、心电图，必要时 查心肌酶谱、血气分析、感染性疾病 筛查、糖化血红蛋白、自身免疫抗体、 血沉、血小板弹力图等
□ 预约TCD、颈部血管超声、超声心动 图、颅脑MRI+DWI+MRA或CTA，必要 时预约PWI、SWI、发泡试验+微栓子 监测、动态心电图等
临时医嘱：
必要时复查有异常值的检
查
必要时相关科室会诊
根据特殊病史选择相应检
查
长期医嘱：
床旁康复治疗
临时医嘱：
必要时复查有异常值的检
查
必要时相关科室会诊
必要时行DSA检查
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
医师
签名

时间
第4-6天
第7-10天(出院日)
主 要 诊 疗 工 作
三级医生查房并完成病程记录
评估辅助检查结果，评价神经功能状态， 根据病情调整诊方案
出现合并症或并发症者，予以对症处理
必要时向患者及家属介绍病情变化及检 查结果
脱水剂减量或停用
继续完善相关辅助检查，酌情复查三大 常规、血生化和凝血功能
继续防治并发症
必要时相关科室会诊
出院时神经功能缺损评分 (NIHSS/Glasgow)
病情稳定患者予以出院
向患者及家属交待出院后注意事项，预 约复诊日期
如果患者不能出院，在“病程记录”中 说明原因和继续治疗的方案
出院宣教：出院后继续规范脑卒中二级 预防、控制危险因素、生活方式等
重 点 医 嘱
临时医嘱：
异常检查复查
复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、
凝血功能等
必要时相关科室会诊
必要时行DSA检查
临时医嘱：
出院
出院带药
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
医师
签名