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麻醉科相关制度
一、不良事件报告制度
1. 不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠结或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和义务人员人身安全的因素和事件。
2. 不良事件无责任上报原则
① 发生医疗不良事件应立即组织救治，不得延迟、隐瞒。
② 发生不良医疗事件后，经管主麻医生应立即报告科室领导（住院总、组长、副主任和科主任），必要时由科主任或副主任上报医务科，并与有关科室医师协商解决。
③ 不良事件报告实行无责任上报制度，不是为了追究个人责任，也不是为了惩罚个人。只是为了加强科室管理，提高麻醉质量，使麻醉更加安全。
④ 科室鼓励大家上报不良事件，每填一张不良事件报告单，科室将给予适当奖励。特别是对改进科室管理流程有重要帮助的，年终将有更大的奖励。
⑤ 对于不主动上报不良事件，科室通过其他途径获知的，将受到点名批评，多次未上报的要受到一定的经济处罚。
⑥ 不良事件报告单一定要在24小时内填写。
3. 在下列情况下需填写不良事件报告单
① 麻醉意外和并发症或非麻醉因素，导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡、
② 麻醉并发症包括：
a. 气管插管引起的损伤，包括牙齿脱落、较为严重的唇、咽喉、气管等软组织损伤；
b. 返流、误吸；
c. 各种神经阻滞和血管穿刺操作引起的并发症如血气胸、血胸、严重血肿或损伤到重要器官的；
d. 椎管内麻醉引起的，如全脊麻或高平面阻滞引起的呼吸抑制需辅助或控制呼吸、严重低血压常规处理较差、硬膜外操作穿破硬脊膜、术后神经损伤、严重头痛、硬膜外血肿等；
e. 术中或术后由于麻醉因素所致严重低氧血症、呼吸或循环抑制;
f. 术后意外苏醒延迟；
g. 其他如用错药（包括有或没有后果）、局麻药中毒、较严重的药物过敏（包括非麻醉药物如抗生素）、麻醉设备问题所致的意外（无论有无造成后果）；
h. 其他的麻醉意外或并发症等。
4. 不良事件上报流程
① 发生不良事件，不论有无导致不良后果或者医疗纠纷，主麻医生积极处理的同时，报告上级医生（组长、副主任、主任）
② 严格执行主麻医生无责上报制，意外事件发生24小时内必须完成不良事件报告表。
③ 不良事件报告单与麻醉记录单一起，交至住院总，并说明事件经过。
④ 实施不良事件电子化上报系统后，则要求主麻医生直接在手术间麻醉操作系统上完成上报程序，并电话告知住院总，说明事件经过。
5. 不良事件统计、分析流程
① 住院总将报告表汇总并整理成电子文书，存档。
② 对于具有普遍意义的不良事件，科室将在下周一汇总，周二组织科务会讨论，针对此类事件制定相应的安全处理机制。
③ 每月第一个周三晨会，组织全科人员进行不良事件病例讨论，各专业组组长负责点评。
6. 不良事件报告表的填写，由主麻医生负责，必须字迹清晰，对事件经过描述准确，并主动分析事件发生的原因。
7. 报告表与麻醉记录单复印件一起上交至住院总。
8. 科室成员必须严格执行由科务会对同类不良事件制定的相应安全处理机制。
二、PACU出入室标准
（一）、入室标准
1. 所有全麻后病人，麻醉后患者没有清醒，自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者，均应送至PACU。
2. 椎管内麻醉后术毕麻醉平面在T5以上病人。
3. 发生各种麻醉意外情况，病情不稳定，手术后需要继续监测治疗的患者。
（二）、离室标准：当病人按PACU评分标准满10分时，便可出恢复室回病房。
（三）、入室流程
1. 入室前麻醉住院医生电话联系PACU预约床位，PACU的注册护士予以安排。
2. 病人需在麻醉住院医生陪同下进入PACU。
3. 每个病人需给予连续的ECG、SaO2、Bp和Respiration的监测，根据病人不同的年龄设置合适的参数。
4. 病人入室后立即给予护理评估，评估应包括区域麻醉的阻滞平面及患者的基础体温。
5. 评估和再评估需参照PACU的政策指南，所有评估内容在护理记录单上予以记录。
三、麻醉科科室质量与安全管理小组职责
1. 全面负责麻醉质量与安全医疗的规范性管理。
2. 制定与修订麻醉科十大工作制度及其他各项管理规范。
3. 定期开展与麻醉质量和安全医疗有关的各种技能培训。
4. 每日安排专人对各种仪器设备。物品。药物的检查，科主任每月进行全面检查，保证麻醉质量与安全。
5. 全面收集不良事件等质量监控指标数据，每月集中分析讨论，及时改进或采取预防措施。
6. 每月至少召开一次科室质量管理会议，传达医院布置的医疗安全会议精神及本周麻醉质量与安全情况进行分析。
7. 每年有计划组织一项以上的质量改进项目。
四、麻醉科医师执业能力评价制度
主要参照医院人力资源部考核制度对麻醉科医师执业能力评价，每年一次，由科主任组长组成考核小组对科内所有人员进行考核评分上报，人力资源部进行年度评级A、B、C等，归入个人档案保存，科室主要考核内容有：
1. 是否具有良好的医德医风，是否热爱本职工作和具有敬业精神。
2. 平时是否认真学习业务知识，是否经常对知识进行更新。
3. 本专业有关操作常规等业务技能考核。
4. 其他劳动纪律、同事之间关系等内容的考核。
附：PACU评分标准
一、活动力
0:无自动或在指令下抬头或活动肢体。
1：能自动或在指令下活动上下肢体和有限制地抬头活动。
2：能自动或在指令下活动四肢和抬头。
二、呼吸
0：呼吸暂停，需要辅助呼吸或进行呼吸器治疗。
1：呼吸困难或呼吸受限制，但有浅而慢的自主呼吸，需要用
咽通气道。
2：能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和深度正常。
三、循环
0：非高血压病人而血压过度升高，或血压下降，低于麻醉前50mmHg。
1：血压下降低于麻醉前20~50mmHg。
2：血压和脉搏稳定，血压比麻醉前低，但不到20mmHg（收缩压不低于90mmHg）。
四、神经状态
0：没有应答或仅对痛刺激有反应。
1：对交谈有反应，但很容易再昏昏入睡。
2：处于醒觉和警觉状态，能辨认时间、地点和人。
五、肤色
0：发绀或发灰。
1:苍白。
2：红润。
注：若皮肤颜色难以作为判断标准，可以用8分计分法。当病人满10分时，便可出恢复室回病房。