个性化肠外营养配方的制定(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业营养 迈向健康,个性化肠外营养配方的制定,1,肠外营养成分：,无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入,目的：,使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,肠外营养的基本原理,2,美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人,按国际规范，全国大会的正式报告或杂志发表论文为创始人,Dudrick,，,Wilmore,等,1967,全美外科年会上有正式报告,文摘发表,Surgical Forum,（外科论坛,-,文摘汇编）,虽然是以动物研究为主,美国仍然以,1967,年的,Dudrick,创始人,美国为起点的文摘：,Dudrick SJ.Wilmore DW.Vars HM entitled,“,long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients,”,with 6 patients,Surgical Forum 1967;18:356,3,营养支持在中国迅速发展,2000,年,-,临床应用量迅速增多,2005,年,-,大约,1600000,患者接受,PN,（,PN:EN 10:1,）,160000,患者接受,EN,2007,年,-,大约,2400000,患者接受,PN,（,PN:EN 8:1,）,300000,患者接受,EN,IMS,数据库资料,（按全国药品,PNEN,用药推算的总量、,6,天量为一例）,4,谁该接受肠外营养支持,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）,完全性肠梗阻,无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）,高流量的小肠瘘,有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症,蔡威译：临床营养基础，,2002,63,5,制定,PN,配方的原则,是医学发展趋势,医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分,要让护士操作方便，目的是减少污染,不能追求高营养，避免肝肾功能损害,6,制定,PN,配方要考虑的因素,液体入量,能量需求,输注途径（,PV,？,CV?,）,脏器功能（心、肺、肝、肾）,代谢状态（原发病）,变态反应,配伍禁忌,制剂的稳定性（阳离子、渗透压）,7,总入量的分配,例：,60Kg 3000ml/d,治疗水：抗菌素,+NS,保肝药,+GNS 800ml,升压药,+NS,纠正低蛋白：补充胶体,600ml,营养液的容量,1600ml,需要,CV,8,正常人体的能量需求,正常人体,基础能量消耗（,BEE,）的经典公式,Harris-Benedict,公式,男：,BEE,（,kcal/Kgd,）,=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A,女：,BEE,（,kcal/Kgd,）,=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A,（,W:,体重，,Kg,；,H:,身高，,cm,；,A,：年龄，岁）,能量需求,=BEE,活动系数,应激因子,患者,间接能量测定仪,“拇指法则”：,20-35kcal/Kgd,9,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,输入途径,中央静脉,外周静脉,营养时间,周,-,年,2,周,同质成分体积,比较小,比较大,家庭,PN,可以,不可以,CV,和,PV,营养的区别,10,脏器功能正常时,PN,处方的基本设计,水入量：,40-60ml/kg,d,；,能量：,CV 20-35kcal,/kg,d,PV 15-20kcal,/kgd,能量分配：,Fat40-50%,，,CHO60-50%,；,氨基酸：,35-70g/d,，,N=0.1-0.2gkg,d,其他：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，,大于一周适量补充谷氨酰胺,11,肠外营养需要的各种必须营养素,水,蛋白质：氨基酸,碳水化合物：葡萄糖,脂肪：亚油酸、亚麻酸,水溶性维生素：维生素,B1,、,B2,、,B6,、,B12,、,C,，烟酸、叶酸、泛酸、生物素,脂溶性维生素：维生素,A,、,D,、,E,、,K,电解质：钠钾钙镁氯磷,微量元素：铁锌铜铬锰硒钼氟碘,12,三大营养素,-,糖、脂肪、蛋白质,糖约供给机体,50-60%,的能量（,1g=3.4kcal,）,脂肪约占机体供给总能量的,40-50%,（,1g=9.3kcal,）,蛋白质供能比例约占总能量的,10-15%,对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡,13,平衡氨基酸的概念,概念：,以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。,要求：,氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要,混合液中必须含有,8,种必须氨基酸和,2,种半必须氨基酸,各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型,必须氨基酸,40-50%,，非必须氨基酸,50-60%,14,类型,特点,特征,产品举例,第一代,水解蛋白,体内利用率低,第二代,不平衡型氨基酸,EAA/NEAA,比例不平衡,氨复命,11S,（天安药业）,Sohamine,（日本）,第三代,平衡型氨基酸,EAA/NEAA=1,乐凡命（华瑞）：绿安,三菱制药（广州）：凡命,第四代,从营养型治疗型,根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计,肝用：安平、肝安,15AA,、绿肝安,肾用：肾安、绿参安,感染创伤用：绿支安,小儿用：爱咪特（天安药业）,氨基酸制剂的发展,15,肠外营养中氨基酸的合理供给,没有至轻度应激,（正常,/,基础氮需要）,中度应激,（中等氮增加需要）,严重应激,（高度的氮需要）,0.15g,氮,/,（,Kgd,）,0.7-1.0g,蛋白质,0.20g,氮,/,（,Kgd,）,1.0-1.5g,蛋白质,0.30g,氮,/,（,Kgd,）,1.5-2.0g,蛋白质,热氮比,150-190:1,热氮比,150:1,热氮比,120-150:1,16,氨基酸,支链氨基酸,-,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,-,主要在骨骼肌代谢,-,在肝性脑病中具有特殊作用,17,谷氨酰胺（,GLN,）,体内最丰富的游离氨基酸,在细胞外液中，占游离氨基酸的,25%,在细胞内液中，占游离氨基酸的,60%,主要存在于骨骼肌中,很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中,体内浓度最重要的游离氨基酸,蛋白质合成的前体（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体）,快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠黏膜细胞、免疫细胞）,18,谷氨酰胺下降的原因,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动,肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速,谷氨酰胺转移到：,胃肠道 修复损伤的胃肠道黏膜,免疫细胞 促进淋巴细胞增殖,肾脏 调节酸碱平衡,谷氨酰胺水平下降的后果,肌肉蛋白降解,持续分解代谢状态,肠道粘膜的通透性增加,肠道细菌和毒素移位,免疫功能受损,免疫机能下降,19,谷氨酰胺在患者中的应用,降低患者死亡率,RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition 1997,Christiane Goeters,et al.Crit Care Med 2002,降低患者感染并发症的发生率,Griffiths,et al.Nutrition 2002,Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002,Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005,缩短患者住院时间（,LOS,）,Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002,Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005,20,糖类,-,葡萄糖,必须氨基酸的缺乏：,皮炎、伤口愈合延迟和发育不良,高血糖症：,脂肪肝和免疫功能受损,二氧化碳产生过多：,呼吸应激反应,渗透压过高：,多尿、高渗性昏迷,低磷血症：,降低组织氧合作用,碳水化合物氧化饱和：,增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍,血栓性静脉炎：,高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉,21,脂肪,-1904 PAUL FRIDERICH,Friderich,把脂肪、糖和电解质通过皮下输入进行肠外营养，但是这种方法实在是太疼了。,脂肪乳,作用：,-,作为必须脂肪酸来源,-,作为能量来源,构成：,-,油脂,-,卵磷脂（乳化剂）,-,甘油（渗透压调节剂）,22,卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂,23,亚油酸,52%,亚麻酸,8%,油酸,22%,硬脂酸,4%,其它脂肪酸,1%,长链脂肪乳剂的脂肪酸谱,24,脂肪乳的发展,PH,值：,6.5-8.8,渗透压：,272mOsm/L,第一代脂肪乳剂 第二代脂肪乳剂 最新一代脂肪乳剂,1987,结构脂肪乳,最佳能源,SMOF,平衡脂肪乳,2003,1961,瑞典,1976,美国,英脱利匹特,标准脂肪乳,1984,MCT/LCT,1998,鱼油,1995,橄榄油,25,血液,细胞,LCT,LPL,LCFA,MCT,LPL,MCFA,MCFA,LCFA,CoA,CoA,FFA-CoA,ATP,FFA-CoA,-,氧化,CPT,载脂蛋白,线粒体,LCFA,和,MCFA,进入线粒体代谢途径,LCT=,长链脂肪乳,CoA=,辅酶,A,MCT=,中链脂肪乳,FFA-CoA=,脂酰辅酶,A,LPL=,脂蛋白酯酶,CPT=,肉毒碱棕榈酰转移酶,LCFA=,长链脂肪酸,MCFA=,中链脂肪酸,26,长链脂肪乳,-,水解和供能过程,27,中,/,长链脂肪乳,-,水解和供能过程,28,结构脂肪乳,-,水解和供能过程,29,结构脂肪乳,30,不同脂肪乳,-,水解供能模式图,STG,31,鱼油脂肪乳,富含,-3,多不饱和脂肪酸,具有维护血管内皮细胞的作用,具有抑炎的潜在作用,具有药理作用,-3,有益于预防和治疗冠心病、糖尿病、类风湿、皮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、痴呆、过敏、哮喘、肾病和慢性阻塞性肺病等。,EPA,具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒张血管的特性,DHA,还是人体大脑脂质的重要组成部分，对智力和视网膜发育起着决定性的作用,32,鱼油有效阻断过度炎症反应,33,2,：,1-4,：,1,是最佳的,-3,和,-6,脂肪酸输入比例,34,鱼油临床益处,35,橄榄油脂肪乳剂,36,SMOF,脂肪乳剂,20%,乳剂,含豆油,30%,椰子油,30%,橄榄油,25%,鱼油,15%,-6,：,-3=2.5:1,抑炎和致炎的作用处于平衡状态,37,脂肪乳的稳定性,38,微量营养素,电解质,6,种：钾、钠、氯、钙、镁、磷,微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷,8,种,-14,种,维生素：水溶性,9,种,脂溶性,4,种,39,不可或缺的关注：电解质,基本需要量是维持生命所必需。,成人水分生理需要量,2000-2500ml,。,电解质日需要：,电解质 需要量,mmol/d,（,g/d,）,钠,100-120,（氯化钠,6-10,）,钾,60-80,（氯化钾,4.5-6,）,钙,5-10,（,10%,葡萄糖钙,5-10ml,）,镁,7.5-12.5,（,25%,硫酸镁,5ml,）,磷,20mmol,（甘油磷酸钠,10ml,）,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,40,不可或缺的关注：维生素,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用,水溶性维生素（,9,种）每日一瓶,脂溶性维生素（,4,种）每日一支,11,岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,41,复方制剂：,维生素,B1 3.0mg,维生素,B2 3.6mg,烟酰胺,40mg,维生素,B6 4.0mg,泛酸,15mg,生物素,60g,叶酸,0.4mg,维生素,B12 5.0g,甘氨酸,300mg,乙二胺四乙酸二钠,0.5mg,对羟基苯甲酸甲酯,0.5mg,水溶性维生素（水乐维他）,：,SoluvitN,Water-soluble Vitamin for Injection,维生素,C,应该避光输注，遇光变性后的维生素,C,可变为黄色甚至铁锈色，不可再输注。,42,脂溶性维生素缺乏症,成分,生理作用,缺乏症,每日静脉基本需要量,Vit.A,维持上皮细胞及视觉的正常功能,夜盲、不可逆性角膜变化（失明）、皮肤和粘膜角质化,1mg,Vit.D,维持钙和磷的正常水平、牙齿骨骼的生长,佝偻病、骨软化和骨质疏松症,5g,Vit.E,抗氧化性、维持细胞膜结构的完整性,红细胞坏死、贫血、脑软化,10mg,Vit.K,参与凝血酶原和其他凝血因子的合成,凝血时间延长、出血倾向、出血,0.15mg,生理作用、缺乏症及基本需要量：,43,脂溶性维生素注射液（成人）,：,Fat-soluble Vitamin Injection,（,）,（维他利匹特）,Vitalipid N Adult,复方制剂，其组分为：每,10ml,维生素,A 0.99mg,维生素,D2 5g,维生素,E 9.1mg,维生素,K1 0.15mg,注射用大豆油,1g,注射用卵磷脂,0.12g,甘油（无水）,0.22g,注射用水 加至,10ml,氢氧化钠 调,PH,值：约为,8,用法用量：,成人和,11,岁以上儿童一日,10ml,在无菌条件下，加入脂肪乳注射液,500ml,内，并在,24,小时内用完。,禁忌：与香豆素类抗凝药合用,注意事项：,1.,必须稀释后静脉滴注,2.,用前,1,小时内配置，,24,小时内用完。,44,不可或缺的关注：微量元素,酶的催化活性,蛋白质的合成及其功能稳定性,神经传导,肌肉运动,营养物质代谢,微量元素为机体正常代谢和功能活动所必须,45,微量元素缺乏症,成分,生理作用,缺乏症,铜,骨骼生长、血红蛋白合成、免疫防御,贫血、中性粒细胞减少、骨骼畸形,铁,血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素系统的成分,贫血,锰,能量和脂肪代谢,厌食、恶心、呕吐,锌,牙齿和骨骼的生长、牙齿护理,脱发和皮损、免疫缺陷,氟,牙齿和骨骼的生长、牙齿护理,龋齿和骨质疏松的抵抗力减弱,碘,甲状腺素的合成,甲状腺功能减退,硒,抗氧化营养素、甲状腺功能、免疫功能,心肌病、骨骼肌病、指甲异常、大红细胞症、肿瘤风险,46,安达美,；,AddamelN,渗透压,1900mOsm/kgH,2,O,复方制剂：,氯化铬（,CrCl,3,6H,2,O,）,53.3g,氯化铜（,CuCL,2,2H,2,O,）,3.4mg,氯化铁（,FeCL,3,6H,2,O,）,5.4mg,氯化锰（,MnCL,2,4H,2,O,）,0.99mg,钼酸钠（,Na,2,MoO,4,2H,2,O,）,48.5g,亚硒酸钠（,Na,2,SeO,3,5H,2,O,）,105g,氯化锌（,ZnCL,2,）,13.6mg,碘化钾（,KI,）,166g,氟化钠（,NaF,）,2.1mg,山梨醇（,C,6,H,14,O,6,）,3.0g,47,磷的生理作用,1.,参与骨质形成,2.,以磷脂形式参与细胞膜的组成,3.,参与机体能量代谢的核心反应：,ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi,4.,磷与许多代谢中的酶活性有关,5.,凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行,48,低磷血症的临床和生化改变,1.,神经系统,-,脑电图广泛异常，传导速度减慢等,2.,呼吸循环系统,-,呼吸衰竭，心脏收缩压减低，舒张压增高,3.,血液系统,-,红细胞、白细胞及血小板功能障碍、溶血,白细胞 趋化性、吞噬作用降低,50%,4.,骨骼系统,-,骨质吸收增加、骨痛、骨软化等,5.,物质代谢,-,异常的葡萄糖代谢如糖耐量下降,6.,酸碱平衡,-,轻度酸中毒、尿酸化作用的损害,Zalman S et al Hypophosphatema Med Clin N Am 1981.65,（,2,）：,393,张兴亚等 全静脉营养并发低磷血症,11,例临床分析 中华外科杂志,1985.20,（,4,）：,196,Swaminathan R et al Hypophosphatemia in Surgical patient.Sur Gynobste 1981;148(3):448,49,影响“全合一”制剂稳定性的因素,袋子的质量,PVC,、,EVA,2.,葡萄糖的性质，葡萄糖溶液（,PH 3.5-5.0,）,原则上：浓度越高，越不稳定！,3.,电解质对脂肪乳剂稳定性的影响,脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力,多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失、乳粒聚集。是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接 导致乳粒的融合。,4.,光线,维生素,B2,是光增敏剂，促进氨基酸的光分解,维生素,A,、,K,、,C,光稳定性差,50,影响“全合一”制剂稳定性的因素,5.,温度、,PH,的影响：,Kleinberge,研究：电镜下观察,22,储藏脂肪滴出现破坏，,4,储藏脂肪滴,1-2,月后脂肪粒出现破坏,国内研究室温,32,储藏,48,小时后,PH,值有变化，,12,小时有颗粒崩解。,4,储藏,48,小时后,PH,无变化,David,研究：,MCT/LCT,配置,30,小时稳定，单一,LCT,或,MCT6,小时和,12,小时，出现药理学的不稳定。,MCT/LCT,氧化更快，不损坏网状内皮系统，会更广泛的用于临床,Fat PH,值,7-8,之间，可减少水解的影响,51,配方内加入的阳离子量,Na 100mmol/L,；,K 50mmol/L,总阳离子,150mmol/L,脂肪不稳定,Ca 1.7mmol/L,，,Mg 3.4mmol/L,可引起沉淀,Na,+,0.154,（,V,0.9%Nacl,+,V,5%GNS,）,+1.709,V,10%Nacl,+1.536,V,谷钠,+2,V,甘,V,TPN,K,+,2.012,V,15%KCl,+0.265,V,门,+1.55,V,谷钾,V,TPN,Ca,2+,0.223,V,1,0%Glu-Ca,+0.901,V,10%CaCl2,V,TPN,52,离子浓度,1L,液体中：,NaCl5.85g,（,10%NaCL,近,6,支）,谷氨酸钠,20ml=1.814g NaCl,（,31mmol,）,甘油磷酸钠,10ml=1.17 NaCL,（,20mmol,）,KCL3.725g,（,15%KCL,近,2.5,支）,谷氨酸钾,20ml=2.309g KCL,（,1.54,支）,门冬氨酸钾镁,=0.197g KCL,（,0.13,支）,MgSO,4,0.838g,（,3.4mmol/L,）,25%MgSO,4,1/3,支（,3L,加,1,支）,10%MgSO,4,5/6,支（,1.2L,加,1,支）,门冬氨酸钾镁,10ml=0.347 MgSO4,（,2.4,支）,葡萄糖酸钙,0.762g,（,10%,葡萄糖酸钙,0.76,支）,Ca,2+,Mg,2+,4mmol/L,Ca,2+,P,盐,75mmol/L,53,酸碱度与渗透压,CHO,：,pH 3.5-5.0,，渗透压与浓度有关,FAT,：,pH,：,6.5-8.8,，渗透压,272mOsm/L,AA,：,pH,：约,5.6,，渗透压约,700mOsm/L,渗透压简化计算公式：,O,TPN,5m,G,+10m,AA,+1.3m,Fat,+35m,NaCL,+27m,KCL,V,TPN,=,54,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则：,根据生化指标及耐受需要制定配方,心衰患者：限量、速度、浓度、途径,呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径,肝衰患者：必需与非必需氨基酸比,肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷,肿瘤患者：糖：脂比、特殊营养物质,55,营养液输注技术的进展,70,年代以前，输液是开放输入,Venous,内,70,年代，配置瓶装营养液均匀输入,Venous,内,80,年代中,90,年代末手工混合配制,AIO,，同时使用终端滤器、用于预防感染,90,年代末,-,电脑混合机器配置,AIO,56,