慢性淋巴细胞性白血病.docx

慢性淋巴细胞性白血病【概述】慢淋是一种B淋巴细胞的克隆性恶性疾病（T淋巴细胞少见）。本病常为无痛性的，伴有缓慢进展的成熟的小淋巴细胞的进行性蓄积，这种细胞的免疫机能不全，并且对抗原性刺激反应低下。免疫机能不全与异常的B细胞不适当的抗体形成有关，这些抗体对机体的免疫功能有抑制作用。慢淋的进展期可导致骨髓功能衰竭和直接的组织器官浸润。【诊断】（一）、病史及症状 病史提问：起病缓慢，病人多无明显症状，问诊应注意是否有低热、盗汗，易感染表现。临床症状：乏力、消瘦、纳差、盗汗、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒。（二）、体检发现全身淋巴结肿大，质中等硬、可移动，晚期相互粘连融合；肝脾轻度肿大，晚期脾脏明显肿大骨痛不明显。晚期皮肤可见出血点。（三）、辅助检查1. 血象：正细胞正色素贫血。白细胞计数10X109/L，分类：淋巴细胞50%，绝对值5.0X109/L；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。2. 骨髓象：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40%以上，原、幼稚淋巴细胞10%。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。3. 血免疫球蛋白减少；或为单株免疫球蛋白增高，多为IgM型。K轻链或入轻链检测阳性。（四）、CLL临床分期及鉴别诊断1. 分期：1期：淋巴细胞增多，可伴有淋巴结肿大。II期：1期+肝大或脾大。III期：1期或II期+贫血（血红蛋白1g/L）或/和血小板减少（1X109/L）。2. 鉴别诊断应与结核性淋巴结炎、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等鉴别。【治疗措施】临床分期慢淋分期的目的是为了指导临床治疗和估计预后。目前通用的国际临床分期标准如下：A期：血液中淋巴细胞N15X109/L，骨髓中淋巴细胞N40%。无贫血或血小板减少。淋巴结肿大小于3个区域（颈、腋下、腹腔的淋巴结不论一侧或两侧，肝、脾各为一个区域）。B期：血液和骨髓同上。淋巴结肿大累及3个或更多区域。C期：血液和骨髓中淋巴细胞同上，但有贫血（血红蛋白，男性V110g/L，女性V1g/L）或血小板减少（V1X109/L）。淋巴结累及范围不计。治疗A期病人不需要治疗，但应定期观察病情是否有进展。B期和C期病人均需治疗。1化学治疗：CLB（苯丁酸氮芥）应用最广，用法为0. 10.2mg/kg.d, 服，连用612天，2周后减至24mg/d，长期维持。间歇疗法，0. 2mg/kg.d，服，连用1014天，休息2周重复给药。亦可用联合化疗，用CLB十PDN（泼尼松），CLB0. 10. 2mg/kg. d 与 PDN1020mg/d，连用 4 天，每3周一次。亦可用M12方案，即BCUN（卡氮芥）0. 51mg/kg，静注，第1天；CYX（环磷酰胺）10mg/kg静注，第2天；LPAM（苯丙氨酸氮芥）0. 25mg/kg. d，服，第114天；VCR（长春新碱）0. 03mg / kg 静注，第 21 天；PDN1mg/kg. d， 服，第 l14天。停药4周后可重复。晚期病例用VCR+CTX+CLB+PDN联合治疗，病人经化疗后大多能达到症状减轻，淋巴结和脾脏缩小，白细胞计数下降。但即使白细胞计数正常，血液和骨髓中淋巴细胞百分数仍增高，血清球蛋白减少，淋巴结和脾轻度肿大常持续存在。停药后数周内即复发的病人需连续不断地治疗。2. 放射治疗：主要用于浅表或深部淋巴结肿大或脾大经上述化疗而疗效不显著。如有压迫或阻塞症状，亦需采用局部放射治疗，效果较好。用60Co作全身照射也能使部分病人缓解，不过现在临床上很少应用。3. 其他治疗：如并发自身免疫性贫血或血小板减少，应采用糖皮质激素治疗，疗效尚佳。或经脾区放疗无效时可考虑脾切除术，术后淋巴细胞变化不大，但血红蛋白和血小板计数常能上升。如有反复感染或严重感染，可应用抗生素。低丙种球蛋白血症者可定期给予丙种球蛋白。另外，中成药六神丸也有一定疗效。再有，F1udarabin是一种新的临床试用的制剂，对其他制剂耐药物病例可试用本品。【临床表现】症状和体征往往较血象发生明显改变晚些出现。慢淋是一种中年以上人的疾病，约90%的患者年龄超过50岁，平均年龄为65岁。许多病人是偶然发现淋巴细胞增多。最早出现的症状常常是乏力、疲倦、体力活动时气促。浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直径可达23cm，无压痛、质硬、可移动。肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状。脾轻至中度肿大，肝亦可肿大，但不如慢粒显著。稍晚出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血等症状。约10%或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血，此时贫血常较严重，并可出现黄疸。晚期可有皮肤紫癜和出血倾向，易感染，尤其是呼吸道感染。这与正常免疫球蛋白的产生减少有关，可能成为死亡的直接原因。另外胃肠道、骨骼系统可出现不同程度的损害。有些病人有皮肤瘙痒。偶见白血病性皮肤浸润，表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚。全身皮肤对以发红、扁桃体、唾液腺或泪腺也可肿大。【辅助检查】血象中白细胞增多是本病的特点，最突出的发现是小淋巴细胞增多，白细胞计数大多在1550X109/L，少数可超过1X109/L。早期、小淋巴细胞占白细胞的65%75%，晚期90%98%，其形态与正常的小淋巴细胞难以区别。中性粒细胞和其他正常白细胞均显著减少。早期，贫血可不存在，以后逐渐加重，晚期贫血可以很严重，网织红细胞增高，血清胆红素增加。晚期血小板计数常减低。骨髓象：早期白血病细胞仅在少数骨髓腔内出现，因此，早期骨髓象可无明显改变；晚期正常的骨髓细胞几乎全部被成熟的小淋巴细胞所代替，原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞仅占5%10%。另外，50%的病例有丙种球蛋白减少；10%20%的病人有自身抗体；30%患者有高尿酸血症。【预后】病程长短很不一致，从12年至10余年不等，乎均约34年（从诊断成立时算起）。其主要死亡原因为骨髓功能衰竭引起的严重贫血、出血或感染，以肺部感染最为多见。