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2022乳腺癌NCCN 指南新增治疗方案主要内容
早在2021年12月20日，2022年第二版乳腺癌美国国家综合癌症网络 （NCCN ）正式发布。本次指南的更新，相比2022年第一版乳腺癌NCCN 指南更加细化，删除了诸多模棱两可的内容。
BINV-1 （2 of 3）:条目修改
旧版认为奥拉帕利辅助治疗可以与放疗（和内分泌治疗）同步进行，新版 认为奥拉帕利应该在放疗完成后给药。
BINV-K :脚注d修改
对于激素受体阳性HER2阴性高风险（即》4枚淋巴结阳性，或1〜3枚淋 巴结阳性且有以下至少一项：3级病变、肿瘤大小》5厘米、Ki-67评分》 20% ）乳腺癌患者，旧版认为术后可考虑阿贝西利辅助治疗2年即可，新 版认为应该联合内分泌治疗。
DCIS-1 :脚注J修改
全乳放疗（WBRT ）后进行最佳支持治疗（BCS ）可以降低乳腺导管内癌
（DCIS ）在同侧乳腺50%〜70 %的复发率。
DCIS-2 :条目修改
DCIS术后治疗的第1个条目进行了修改:对于激素受体阳性（ER ）的DCIS 患者，应考虑进行5年的内分泌治疗。
BINV-1
检查
病理检查，亚条目增加：如果考虑进行阿贝西利辅助治疗应该进行Ki-67 检查（见BINV-K）；
第五个条目修改：对于具备遗传性乳腺癌发生风险、任何分期的三阴性乳 腺癌（TNBC）患者或者即将进行奥拉帕利辅助治疗的患者，都应该进行 遗传咨询和相应检查。
BINV -2
顶部内容增加：在完成BCS和腋窝分期之后再进行放疗；
对于腋窝淋巴结阴性的患者，首个治疗选择修改为：对瘤床进行WBRT 土 推量，并且考虑对于具备中央/内侧肿瘤、病理分期为T3/T2且具备下列 一种高危特征的患者，考虑进行全面的区域淋巴结照射（RNI ），这些特征 包括：3级、广泛的淋巴/血管侵犯或ER阴性，删除了既往旧版指南中 肿瘤直径〉2cm以及具备年轻高危因素的患者；
对于1〜3个腋窝淋巴结阳性的患者，标准修改至与BINV-D 一致，对于 不符合标准的，且任何未予切除的具备复发风险的腋窝部位，将对瘤床予 以WBRT 土推量（分类1），强烈推荐进行全面的RNI治疗，删除了既往旧 版中对于锁骨上/下区域、乳房内淋巴结和任何具备复发风险的腋窝部位 进行放射治疗的内容；
对于》4个腋窝淋巴结阳性的患者，治疗选择进行了修改：针对瘤床予以 WBRT 土推量（分类1）+全面的RNI+任何未予切除具备复发风险的腋窝 部位（分类1），删除了既往旧版中对于锁骨上/下区域、乳房内淋巴结和 任何具备复发风险的腋窝部位的内容。
BINV-3
在推荐的部分中，对于锁骨上/下区域、乳房内淋巴结和任何具备复发风 险的腋窝部位进行放疗的内容中加入了 “和全面的＜NI （包括未切除的具备 复发风险的任何腋窝部位）”。
BINV-5
脚注从此处移至BINV-K :证据表明对于绝经前的HR阳性的乳腺癌患者， 从手术和卵巢消融治疗中的获益与CMF化疗相似（在BINV-7、BINV-8 和BINV-11中也是如此）；
脚注从此处移走（从BINV6至BINV-11也是如此）：移至BINV-L （ 3/10 ）: 当化疗和内分泌治疗作为辅助治疗时，应该先内分泌治疗，再进行化疗; 移至BINV-I（2/3）：现有数据表明，可以同步或者序贯进行放疗和内分 泌治疗；
脚注移除：对于>70岁的患者推荐进行化疗的数据有限，见NCCN 老年 肿瘤指南（从BINV6至BINV-11也是如此）；
脚注ee进行了修改：对于（自然或诱导）绝经后伴有高危淋巴结阴性或 淋巴结阳性肿瘤的患者，考虑使用辅助双膦酸盐治疗以降低3〜5年远处 转移的风险（从BINV6至BINV-11以及BINV-16也是如此）。
BINV-6
脚注jj增加：对于存在胚系BRCA1/2突变的患者，在完成辅助化疗之后， 建议增加1年的奥拉帕利的辅助治疗，见于BINV-L （1/8 ）在BINV-8 和BINV-10中也是如此）。
BINV-12
临床分期，标准修改：c>T2或cN+和M0或cT1、N0的HER2阳性的 患者或cT1、N0的TNBC患者，删除了既往版本中考虑进行术前系统治 疗的患者（对于术前系统治疗的标准，见BINV-M，1或2 ）;
对于检查的第4个条目予以修改，将既往版本中的胸部增强CT检查，改
为胸部CT ±增强。
BINV-13
针对第1栏的第3个条目进行了修改，将“活检±夹子放置….改为“对于既 往未进行过活检+夹子放置的可疑和/或腋窝淋巴结阳性的患者，建议活 检+夹子放置”。
BINV-14
第一个条目的选择进行了修改：保留了 “如果BCS可行”，去除了 “完全缓 解或部分缓解”；保留了 “如ICS不可行”，去除了 “部分缓解，不可行乳 房切除术或任何时候确认疾病进展”；
保乳术后的辅助治疗，最后的条目中加入“任何NO、ypN0 :对于瘤床进 行全乳辅助放疗土推量”；
乳房切除术后的术后辅助治疗，增加最后一个治疗选择：对于任何cNO、 ypNO，如果腋窝经SLNB或腋窝淋巴清扫术评估，可给予无放疗的辅助 系统治疗（见BINV-16 ）;
BINV-16
HR ( + ) /HER2 (-)的患者 ypT0N0或pCR或ypT1-4、N0或ypN XL,辅助系统治疗修改：如果胚 系BRACA1/2 突变，CPS+EG评分X3，并且具备残留病，则给予辅助内 分泌治疗（分类1）+辅助奥拉帕利；
HR （-） /HER2 （-）的患者
ypT0N0或pCR辅助系统治疗增加：对于高风险：辅助帕博利珠单抗（如 果帕博利珠单抗在治疗方案之中，则在术前使用）；
ypT1-4,N0或ypN XI，辅助系统治疗选择修改：删除“考虑”，直接给予 辅助卡培他滨（6-8周期），而对于具备胚系BRCA1/2突变的患者，可给 予1年奥拉帕利辅助治疗，或者帕博利珠单抗辅助治疗（如果帕博利珠单 抗在治疗方案之中，则在术前使用）；
脚注移至BINV-1 （2/3）,并且进行了修改：进行靶向HER2和或内分泌 的辅助治疗时，可以与放疗同步进行，删除了在完成放疗之后给予卡培他 滨的内容；
脚注zz增加：高风险的标准包括II〜III的TNBC，在进行帕博利珠单抗辅 助治疗时应该个体化；
脚注aaa增加：在OlympiA研究中的患者没有接受卡培他滨治疗，而且 对于序贯和辅助治疗并无相应数据支持。
BINV-17
内分泌治疗
第二个条目的第一个亚条目进行了修改:只保留了 “适龄的患者进行妇科检 查”，删除了 “如果具备子宫，则每个月进行1次妇科检查”。
BINV-18
检查
影像学进行系统分期的第一个条目进行了修改：胸部CT ±增强，删除了“胸 部增强CT”；
生物标志物检查，第一个条目修改：在至少第一次复发时就应该进行活组 织检查（如果考虑进展，则再次进行活组织检查）；
生物标志物检查，第二个条目修改：评估ER/PR和HER2状态，删除了 “将 复发疾病与原发疾病进行区分”；
脚注eee，最后一行增加：自从明确了 ER/PR还有HER2状态可以随着治 疗和疾病转移进展而发生改变，因此，在患者病情出现变化时，应该重新 进行检测。
BINV-19
脚注3修改：对于之前进行过SLNB，而在BCS治疗后出现局部复发的 乳腺癌患者，需要考虑重新进行SLNB，而在乳房切除术后，亦可以考虑 重新进行SLNB，虽然这方面的数据有限，删除了 “另外一方面，乳房切除 术后重复SLNB对于预后的意义尚属未知，因此，不鼓励使用。”
BINV-22 脚注移至本页（仍然在BINV-P ）:如果在使用CDK4/6抑制剂的时候出现 进展，使用另一种CDK4/6抑制剂进行治疗的支持的数据有限，同样，如 果是在使用含有依维莫司的治疗方案时出现进展，亦没有数据支持使用另 一种含有依维莫司的治疗方案进行治疗。
BINV-23
由于冗余，选项被移除：其他的靶向HER2的治疗；
脚注vvv修改：对于绝经前的患者，他莫昔芬（不含卵巢消融/抑制）+
HER2靶向治疗亦是一种选择，删除了 “选择性ER调节剂。”
BINV-D
顶部内容修改：考虑通过手术进行腋窝分期；
前哨淋巴结的定位与切除以及前哨淋巴结阳性：
增加了 “保乳手术vs “乳房切除术”的路径；
对于乳房切除术后符合下列标准的患者，增加不再考虑进行腋窝手术的治
疗选择：cT1-2，cN0 ;无术前化疗；1-2枚SLN阳性；对于未予切除的 具备风险的腋窝部分，计划进行辅助放疗的患者。
BSC或乳房切除术后的治疗选择进行了修改：SLN中见到了微小转移，去 掉了乳房切除术后。
底部路径，将US-guided FNA或核心活检+/-夹子放置”改为“推荐使用
US-guided FNA 或核心活检+夹子放置”。
脚注K修改：在乳房切除术的患者中，对于初始cN0 , SLNB上淋巴结阳 性，且无腋窝清扫的患者，进行胸壁的放疗时包括未切除的具备风险的腋 窝±RNI，删除了 “胸壁，锁骨上淋巴结±内乳腺淋巴结“；
脚注去除：对于腋窝临床评估阴性，且正在接受乳房切除术并计划进行RT 的患者，腋窝放疗可取代I/I级腋窝切除术，以实现疾病的区域控制。
BINV-H (5/7 )
第二个条目修改：有些患者可能在乳房切除术后选择不进行重建，而乳房 切除术与手术的优化闭合，应作为重建选择一部分，向所有患者提供。在 这种情况下，要获得最佳的结果，可能需要在最初的乳房切除术之外进行 额外的治疗。影响重建选择的患者因素见BINV-H (6/7)。
BINV-H (7/7 )
保留乳头的的乳房切除术，划线部分修改：乳头边缘评估是必须进行的， 而且乳头边缘的情况应该非常明确和清晰，删除了括号中的最理想的是在 术中进行。
BINV-1 (1/3 ) 全乳放疗 第一个条目修改：靶组织的定义是具备风险的乳腺组织，去掉了整个； 条目增加：对于＞50岁，且接受了 BSC的pTis/T1/T2/N0患者，可以考 虑进行28.5Gy/5f的超低分割的WBRT治疗，不过，对于该方案，推量 的最佳分割方式尚不清楚。
条目去除：对于需要进行更低次数WBRT治疗的年龄那0岁、伴有
pTis/T1/T2/N0，并且接受7BCS治疗的患者，可以考虑28.5Gy/5f的 超低分割的WBRT治疗，然而，10年以上的远期毒性目前还不确定； 条目去除：对于该推量方案的最佳分割方式尚不清楚，
脚注a增加：另一种选择，可以考虑使用26Gy /5f，每天1次，一共一 周的方式进行放疗，不过，对于该方案尚缺乏治疗5年之后的局部复发或 毒性数据。[Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al.低分割乳 腺癌放疗1周vs3周(FAST-Forward ):多中心、随机、非劣效的3期研 究，5年的疗效和正常组织的晚期毒副反应.Lancet 2020;395:1613-1626.]
BINV-I (2/3 )
条目修改:辅助HER2靶向治疗和/或内分泌治疗或许可与放疗同步进行， 而在放疗结束之后再给予卡培他滨；
条目和其下的亚条目中，对于涉及系统治疗之后的序贯放疗的内容进行了 增加。
BINV-K 脚注d增加：对于HR+ /HER2 -的高风险乳腺癌（那些》4个淋巴结阳 性或1-3个阳性淋巴结同时具有下列情况之一的患者：3级，病灶＞5cm 或Ki67评分＞20% ），可以考虑进行2年的abemaciclib辅助治疗；
脚注f增加：研究证据显示对于绝经前HR +的乳腺癌患者，手术或者卵 巢放疗消融与单独使用CMF所带来的获益相似；
脚注i增加：淋巴结受累的患者可能从芳香化酶抑制剂延长使用中获益（总 计延长7.5-10年）。
BINV-L （1/9 ）
HER2 -
在特定情况下的使用增加:卡培他滨（在TNBC辅助治疗之后的维持治疗）; 其他推荐方案，特定的TNBC患者，相应选择修改：紫杉醇+卡铂（多种 时间安排），删除“每周一次”；
部分脚注被移至BINV-L （3/9）,增加了一个链接：对于接受了术前/辅 助治疗患者的其它的治疗考虑（BINV-L，3/9）。
BINV-L （2/9 ）
HER2 + 在特定情况下的使用，选择增加：Neratinib （只用于辅助治疗）；顺铂+ 曲妥珠单抗 +帕托住单抗；Ado-trastuzumab emtansine ( TDM-1 )(只 用于辅助治疗)；
部分脚注被移至BINV-L (3/9 ),增加了一个链接：对于接受了术前/辅 助治疗患者的其它的治疗考虑(BINV-L , 3/9)。
BINV-L (5/9 )
其它推荐方案：需要修改的是在1周1次紫杉醇+卡铂(仅用于术前)的 治疗方案中，卡铂更改为第一天的AUC 5/6 ;需要增加的是紫杉醇+卡铂 的1周1次的治疗方案中，紫杉醇的治疗方案为在第1、8、15天为 80mg/m2 ，而卡铂在第1、8和15天的AUC为1.5-2，每28天为1个 周期，一共6个周期；
在特定情况下的使用：
CMF化疗，在环磷酰胺旁增加了 IV级可接受；
增加了卡培他滨，具体用法为650mg /m2 服，一天两次，在第1-28 天时使用，每28天为1个周期，一共1年时间。
BINV-L (8/9 )
HER2阳性，在特定情况下使用，增加：
Neratinib，四种使用方案，序贯使用：120mg 服，1天1次，在第1-7
天使用；160mg 服，1天1次，在第8-14天使用；240mg 服，1 天1次，在第15-28天使用，每28天为1个周期，1个周期；240mg 服，1天1次，在第1-28天使用，28天为1个周期，12个周期，在 前1个治疗方案的第2个周期开始使用；
紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，具体用法：紫杉醇为80mg/m2 ，在 治疗第1天静脉输入，每7天1个周期，一共12个周期；曲妥珠单抗为 8mg/m2 ，在治疗第1天静脉输入，随后以6mg/kg静脉输入；帕妥珠 单抗为840mg在第1天静脉输入，随后为420mg静脉输入，以21天为 1 个周期，一共 4 个周期；Ado-trastuzumab emtansine ( TDM-1 )为 在第1天以3.6mg /kg静脉输入，每21天为1个周期，一共17个周期。
BINV-M ( 1/2 )
候选的术前系统治疗增加：对于cT1、N0的HER2阳性乳腺癌和TNBC 可以考虑进行术前系统治疗。
BINV-N ( 3/5 )
70基因治疗的意义更新(MammaPrint )(对于pN0和1-3淋巴结阳性 的患者。
BINV-P 接受了卵巢消融或抑制治疗的绝经前和绝经后HER2-的乳腺癌患者: 所有之前列在“优选方案”下的单一药物已更改为“其它推荐方案线和后 线治疗”。
其它一线和后线的推荐方案中氟维司琼从1类推荐更改为了 2A类推荐， 并且将他莫昔芬的选择去除。
脚注b增加：在III期随机对照研究中，ribociclib内分泌治疗的一线治疗 显示出能够带来总生存获益；
脚注d增加：在I期随机对照研究中，氟维司琼和CDK4/6抑制剂 (abemaciclib、palbociclib和 ribociclib^^联合，在二线治疗中能够带 来总生存的获益。
BINV-Q (1/8 )
HER2阴性
在特定的情况下使用，治疗选择去除了紫杉醇/贝伐珠单抗；
脚注去除
随机临床研究表明，在部分转移性乳腺癌一线/二线治疗中加入贝伐珠单 抗可以适度的延长疾病进展时间和增加缓解率，但是，并不改善总生存。 不同的细胞毒药物对于疾病进展时间的影响程度不同，但是，在贝伐珠单 抗与1周1次的紫杉醇的联合治疗中显示出了最大的影响。
BINV-Q (2/8 ) 对于HER2阳性的局部复发不可切除或IV期的乳腺癌患者:
一线治疗增加：Fam -曲妥珠单抗、deruxtecan-nxki，此为分类1的优
先推荐方案；
二线治疗选择修改：Ado-trastuzumab emtansine (TDM-1 )已经从优 先推荐方案的分类1划分至分类2A和其它推荐方案。
脚注i增加：对于特定人群，可能会将Fam -曲妥珠单抗、deruxtecan-nxki 作为一线治疗的可选择方案［新辅助或辅助治疗6个月之内出现快速进展 的患者(对于包含帕妥珠单抗的治疗方案，该时间为12个月)］；
脚注n修改:Tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨是出现全身和中枢进展患 者的三线治疗和其它治疗的优选方案，或者该方案亦会在此类患者的二线 治疗中使用，删除了 “在Ado-trastuzumab emtansine (TDM-1 )，然而， Tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨”；
脚注去除：Fam -曲妥珠单抗、deruxtecan-nxki 是使用 Ado-trastuzumab emtansine ( TDM-1 )治疗后出现内脏转移患者的优 选方案。
BINV-Q (5/8 )
曲妥珠单抗+多西他赛，第二个条目修改:多西他赛的用法为35mg/m2 ， 在第1、8和15天静脉注射，28天为1个周期；
曲妥珠单抗+ Lapatinib,第一个条目修改：Lapatinib 10mg 服，一
天一次，一共21天；
BINV-R (1/3 )
TNBC，生物标志物修改：PD-L1表达(使用22C3抗体)；
BINV-S ( 3/3 )
对于那些接受内分泌治疗患者的骨扫描频率进行了修改：每2-6周进行1 次；
PHYLL-1
对于切除活检后，显示为良性叶状肿瘤的患者，应该进行3年的随访。