流感的规范化诊疗.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2020/1/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2020/1/27,#,单击此处编辑母版标题样式,流感的规范化诊疗,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,流感的定义,流行性感冒,(influenza,简称流感,),是由,流感病毒,引起的,急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。,中枢神经系统,-,头痛,鼻咽部,流涕,鼻塞,咽喉痛,全身性症状,发热,(,通常,为,高热,),肌肉,-,（极度）疲乏,关节痛,呼吸系统,-,咳嗽,胃部,-,呕吐,中耳炎,鼻窦炎,肺炎,支气管炎,哮喘,肌炎,脑炎,心肌炎,并发症,流感,的临床症状及并发症,因素,流感,普通感冒,致病原,流感病毒,鼻病毒、冠状病毒等,流感病原学检测,阳性,阴性,传染性,强,弱,发病季节性,有明显季节性,季节性不明显,发热程度,多高热，可伴寒战,不发热或轻中度发热，无寒战,全身症状,重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力,轻或无,并发症,可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等,少见,发热持续时间,35,12,病程,510,57,流感与普通感冒的区别,全球流感发病率高,WHO,流行病学周刊,流感全球发病率,成人：,510%,儿童：,20%30%,1 Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012.Wkly Epidemiol Rec.2012,87(47):461-76.,中国流感患者数量惊人,1,中国季节性流感疫苗应用技术指南（,2014-2015,）,2,洪丽萍,陈云飞,.,上海医药,2007;28(9):409-410.,全球,流感的季节性流行导致全球,每年,300,万,-500,万,例重症病例,每年,25,万,-50,万,例死亡,1,中国,中国的流感受累人群尤为广泛,每年约有,6500,万,1.9,亿人次感染流感,，平均每天约有,1853,万人次,2,流感全年发病,中国国家流感中心,2015,30(17):1296-1302.,中间区域,(,黄色区域,),A,型流感每年,1-2,月份和,6-8,月双周期高峰,B,型流感在冬季高发,最南方区域,(,红色区域,),A,型流感呈每年,4-6,月份高发,B,型流感在冬季高发,流感的高风险人群,儿童,慢性病,患者,免疫缺陷人群,孕妇,老年人,容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高,慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高,重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高,易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至,ARDS,，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内,病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎,1,流行性感冒诊断与治疗指南,(2011,年版,).,中华结核和呼吸杂志,.2011,34(10):725-734.,社区获得性肺炎,CAP,哮 喘,在急性发作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高达,55%,，流感病毒是导致,AECOPD,的首要病原,1,慢阻肺,我国成人,CAP,患者中病毒检出率为,1534.9%,，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性,CAP,的首要病原体,3,30%,80%,的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用，流感病毒可引起患者哮喘发作,2,流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体,1 International Journal of COPD 2015:10 2257-2263.,2,遵义医学院学报,2013,01:80-84.3,JinXin Qu.BMC Infect Dis 2015;15:89,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,血常规检查,白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，,CRP,正常或轻度增高,早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断,抗原检测,常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法,阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性）,核酸检测,优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高,阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感,病毒分离,流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长,临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值,血清学诊断,方法简便、易行、结果可信，但耗时较长,IgG,抗体,4,倍及以上有诊断意义，单份,IgM,阳性一般不用作确诊标准,流感实验室检查,1,儿童流感诊断与治疗专家共识（,2015,年版）,.,中华实用儿科临床杂志,.2015,30(17):1296-1302.,流感的实验室诊断现状,14,实验室检查,手段,血清学诊断,病毒分离,抗原检测,核酸检测,血常规检查,实验室确诊手段现状小结：,1.,检测耗时较长,2.,检测费用较高,3.,实验条件要求高,4.,快速检测的不确切性，易出现假阴性,5.,目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、,适合广泛普及的检测方法,流感样病例,流行病学史,流感诊断,标准,1.,一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人,2.,医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加,3.,患者,7d,内曾到过流感暴发的单位或社区,4.,发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场,5.,与流感可疑病例共同生活或密切接触,6.,从流感流行的国家或地区旅行归来,发热，体温,38,伴有咳嗽或咽痛，,缺乏其他实验室判断依据,1,【,流感样病例,+,流行病学史,】,流感散发季节,流感暴发季节,【,流感样病例,】,1,流行性感冒,抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（,2016,）,.,中华医学杂志,.2016,96(2):85-90.,研究对,1033,名临床诊断的流感病例,，进行,病毒培养、血清学检测和,PCR,三,项检测,：,其中至少有一项为阳性的患者为,791,例，占,77%,。,流感拟,诊的,准确率高,1.Maria Zambon et al,Arch Intern,Med.2001;161:2116-2122.,41,patients,(5%),450,patients,(57%),126,patients,(16%),12,patients,(2%),109,patients,(14%),8,patients,(1%),45,patients,(6%),以流感,样,病例作为,临床,拟诊的准确率可达,77,%,17,1.,起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。,2.,流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情,况是症状出现,48h,内开始。,3.,越早启动抗病毒治疗临床获益越大，对于发病超过,48h,患者，仍支持启动抗病毒治疗,。,早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的,关键,流感治疗,原则,1,流行性感冒,抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识,.,中华医学杂志,.2016,96(2):85-90.,18,抗流感病,毒药物,神经氨酸酶,抑制剂,(,对甲、乙型流感均有抑制作用,),奥司他韦,口服剂型，,FDA,批准用于,14d,新生儿,治疗，口服生物利用度好,奥司他韦可使流感患者病程缩短,30%,，病情严重程度减轻,38%,，,48h,内使用可使患者病死率降低,50%,。对于,免疫低下、重症患者、,79Kg,的患者,建议使用高剂量奥司他韦治疗,(150mg,2,次,/d),。,扎那米韦,粉雾吸入剂，用于,7,岁儿童,治疗,目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。,WHO,指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入,治疗。,帕拉米韦,氯化钠注射液,，,限成人重症病例或无法口服者使用,WHO,新甲型,H1N1,流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择,。,1,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识,.,中华医学杂志,.2016,96(2):85-90.,M2,离子通道阻滞剂,金刚烷胺,金刚乙胺,仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，,99%,的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，,不建议用药甲型流感病毒的防治。,非核苷类抗病毒药物,阿比朵尔,广谱抗病毒药物。,WHO,新甲型,H1N1,流感药物治疗指南认为,其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用,。,流行性感冒,抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识,.,中华医学杂志,.2016,96(2):85-90.,抗流感病,毒药物,中国指南,/,专家共识推荐的治疗用药,药物及指南,/,专家共识,奥司他韦,扎那米韦,帕拉米韦,剂 型,口 服,吸入剂,注射剂,推荐人群,全年龄段,治疗,7,岁,儿童患者,成人,患者,流行性感冒诊断与治疗指南,(2011,年版,),无推荐,流感样病例暴发疫情处置指南,(2012,年版,),(,首选,),无推荐,孕产期妇女甲型,H1N1,流感防治指南（,2012,）,无推荐,人感染,H7N9,禽流感诊疗方案,(2014,年版,),重症患者,/,无法口服,儿童流感诊断与治疗专家共识（,2015,年版）,无推荐,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用,中国专家共识,(2016),一线用药,替代选择,替代选择,无法口服者,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,单项试验的中位数和中位数差异由,Kaplan-Meier,法估算出,与安慰剂相比，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短,21%,（,p1,岁儿童,15kg,30mg,每日,2,次,30mg,每日,1,次,15-23kg,45,mg,每日,2,次,45mg,每日,1,次,24-40kg,60,mg,每日,2,次,60mg,每日,1,次,40kg,75mg,每日,2,次,75mg,每日,1,次,简化为：,2mg/Kg/,次，每日,2,次,2mg/Kg/,次，每日,1,次,奥司他韦用法用量,可威磷酸奥司他韦胶囊说明书,流感的规范化诊疗,尽早用药，按疗程用药,重症患者可加倍剂量，延长疗程,29,特殊人群的用药,老年患者,治疗和预防剂量不需要调整,儿童,用药参见上页表格,孕产期、哺乳期妇女,孕妇分级为,C,级，需评价获益风险比,;,奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的,1,孕产期、哺乳期妇女剂量不需要调整,2,肾功能不全患者,肌酐清除率,30ml/min,患者无需调整剂量,10-30ml/min,患者剂量不变，每日一次,10ml/min,患者或严重肾衰竭患者不推荐使用,肝功能不全患者,治疗和预防剂量不需要调整,1 Toshihiro Tanaka et al.CMAJ.2009.7.181(1-2).2 MMWR.,Recommendations and Reports.60(1):1-25.January 21,2011,小 结,1.,流感发病率高，危害大。流感病毒是急性呼吸系统疾病的主要病原体。,2.,流感通过流感样病例进行拟诊，起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。,3.,奥司他韦安全性好，疗效显著，是临床上治疗流感的一线用药。,THANKS,！,防治流感,从使用可威开始,