水利工程运行常见事故类型及典型事故分析.doc

水利工程运行常见事故类型及典型事故分析
n  水利工程运行常见事故类型
水利工程运行是一项复杂的、系统的生产活动，常见的事故包括：
²  垮坝、漫坝、决堤事故
我国现在的绝大多数堤、坝、灌渠等都修建的比较早，鉴于当时条件的限制，加之年久失修，很多都存在不同程度的事故隐患。由于事故隐患的存在，加之管理上存在漏洞，当遭遇暴雨、洪水等恶劣自然环境因素时，溃坝、漫坝、决堤事故时有发生，且极易造成庞大生命财产损失。
²  触电、火灾事故
由于作业人员麻痹大意与管理失误，触电、火灾一直是水利工程运行单位〔特别是乡村水利工程运行单位〕常见事故类型之一。
²  机械伤害、高处坠落、物体打击事故
在水利工程运行过程中，离不开各种机械作业，也存在检修、施工作业，容易发生机械伤害、高处坠落、物体打击事故。
²  淹溺事故
水利工程运行过程中，由于各方面的原因，容易发生淹溺事故。
n 典型事故分析
²  溃坝事故案例：甘肃省小海子水库溃坝事故
ü  事故经过
2021年4月19日，甘肃省高台县小海子水库下库北坝发生决口，水库溃口位于新建成的北坝中间位置，导致下游数千亩农田被淹没冲垮，对农田造成了严重的经济损失。小海子水库位于高台县南华镇小海子村境内，始建于1958年，后于1984年、1987年、1990年３次加高扩建。2021年被原国家计委、水利部列为西部专项资金病险水库处理项目，加固工程于2021年10月完工，同年12月，张掖市有关部门组织了初步验收。除险加固后，小海子水库分为上、中、下三库，制定总库容1048.1万立方米，其中上库180万立方米，中库581.1万立方米，下库287万立方米，溃坝的下库正是最近一次加固工程中建成的。
ü  事故原因
1．小海子水库溃坝属非自然因素造成的渗流破坏所致，是一起责任事故。其根源是坝后排水沟底部的黏土层被破坏、坝前铺盖中存在的缺陷处理不当，致使坝基不能满足渗流稳定要求。渗流破坏先从坝后排水沟破坏涌出开始，逐渐向上游发展，坝基被淘空，坝前坝后形成了渗漏通道，导致坝体沉降、坍塌，最终酿成决口溃坝。
2．这一项目在前期工作、三项制度落实、质量管理、工程验收等环节和运行管理中都不同程度地存在问题。
ü  事故责任
1．该事故的直接原因是坝基的破坏，坝前坝后形成了渗漏通道，导致坝基沉降、坍塌，水库管理部门在管理过程中出现问题，应该负直接责任和领导责任。
2．此项目在前期工作制度落实、质量管理、工程验收等环节均不同程度的存在问题，制定单位、项目法人、施工单位应负直接责任。
ü  预防措施
1．强化水库大坝的监督和管理，进行定期检查和维护，发现问题及时上报。
2．制定并落实水库大坝安全管理应急预案，完善制度，规范管理，科学调度，切实强化水库安全管理和病险水库除险加固项目的建设管理。
²  高处坠落事故案例：高处坠落伤害事故
ü  事故经过
某电站机电修理班班长李某与班员汪某一起去数控车间修理10吨龙门吊电动葫芦上的倒绳器时，李某沿数控车间房架斜支撑片爬上去。站在临时检修平台上进行检修，检修后，李某开始沿着斜支撑下来，当下到离地约5m处时，脚下踩滑身体失去平衡坠下，造成李某不完全性截瘫及胸骨、胫骨粉碎性骨折。
ü  直接原因
伤者李某忽视安全，在施工场所没有“安全通道〞，无防护措施的状况下作业，安全意识淡泊。
ü  间接原因
该单位对职工的安全教育培训不够，电站安全措施不齐全，在开始作业前未对作业区进行安全检查。
ü  事故责任
〔1〕作业人员李某忽视安全，在施工场所没有“安全通道〞、无防护措施的状况下作业，安全意识淡泊，应负直接责任。
〔2〕该单位对职工的安全教育培训不够，电站安全措施不齐全，在开始作业前未对作业区进行安全检查，应负直接责任和领导责任，依据相关法律法规及公司规定对单位负责人进行处罚。
ü  预防措施
〔1〕强化安全教育和培训，提升各级人员安全意识和安全操作技能，杜绝违章指挥和冒险作业。
〔2〕强化电站的安全监管力度，强化现场安全检查和监督，及时消除事故隐患。
〔3〕对永久性机械设备进行检修，危险作业时必必需按照安全技术规程规范的要求设置检修通道、检修平台及其他安全防护设施。
²  物体打击事故案例：手锤坠落击人伤亡事故
ü  事故经过
某单位正在修理水平台2号高架门机，焊工张某在高架门机顶部平台使用焊枪从事切割作业。由于来回移动焊枪带，不慎将放在其身后的一把4磅重的木柄手锤从高度为28m的门机检修孔〔孔径110mm〕扫落，砸在正从高架门机下经过的该单位项目部职工杨某头部〔安全帽砸一破洞〕。事故发生后，伤者及时被送往医院，但经抢救无效死亡。
ü  直接原因
〔1〕焊工张某从事高处作业时，所用工器具未按规定存放。
〔2〕2号高架门机与交通路口，在过往行人较多的状况下，没有采纳安全警戒和安全防护措施。
ü  间接原因
〔1〕杨某安全意识差，明知2号高架门机在修理过程中，还冒险从门机下经过。
〔2〕焊工张某安全意识差，从事切割作业前，没有按规定对现场进行具体检查和清理不安全物品。
〔3〕单位现场管理不严，安全措施未落实。
ü  事故责任
1．焊工张某安全意识差，从事切割作业前，没有按规定对现场进行具体检查和清理不安全物品，应负主要责任，按照相关规定进行处罚。
2．杨某安全意识差，明知2号高架门机在修理过程中，还冒险从门机下经过，应负直接责任。
3．工器具未按规定存放，并且在工作场所未采纳安全警戒和安全防护措施，该单位应负直接责任和领导责任，应按照相关规定进行处罚。
ü  预防措施
1．强化职工安全意识，杜绝“三违〞现象，认真组织各工种学习操作规程，做到“三不伤害〞。
2．强化施工现场安全管理，严格执行各项规章制度和操作规程，工作前必必需对现场环境进行全面认真的检查，采纳可靠的安全防范措施，彻底消除事故隐患后，方能正式施工。
²  机械伤害事故案例：皮带机机械伤害事故
ü  事故经过
某单位生产指挥部通知综合队5#路某段路面水稳层必需要拌制混凝土，作业人员开始工作，大约14时30分，作业人员刘某在送料皮带机尾部清理皮带机及滚筒上的骨料，因骨料湿，滚筒上粘的多，他用手清理滚筒上粘的骨料，在清理过程中不慎滑倒，右手被卷进皮带机内。
ü  直接原因
〔1〕作业人员清理皮带机及滚筒上的骨料时没有停机。
〔2〕作业场地环境不良。
ü  间接原因
施工单位对操作人员的安全教育培训不够。
ü  事故责任
〔1〕作业人员刘某违章作业，用手代替工具操作，违反了相关的规章制度和安全操作规程，负有直接责任和主要责任。可依据公司的相关法律法规进行处罚，鉴于其是事故受害人，应强化教育和培训。
〔2〕施工单位对员工的安全教育培训不够，应负领导责任，建议对施工单位的主要负责人依据相关规定进行处罚。
ü  预防措施
〔1〕强化对设备运转操作人员的安全操作规程教育培训工作。
〔2〕设备运转过程中，不同意进行清理作业，严禁违章操作。
〔3〕使用工具代替手进行清理工作。
²  触电事故案例：违章作业触电死亡事故
ü  事故经过
某公司进行地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必必需要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工刘某开始进行电源接线工作。刘某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊刘某接电源试转，刘某确认后就登上工具箱上部接电源，先接熔断器，又接开关把手，刘某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了〞，刘某这时又马上登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志马上将其从坑内救出地面，王某对唐某进行不间断人工呼吸，并马上送往市医院抢救，经医院全力抢救无效，于17时45分死亡。
ü  直接原因
唐某〔死者〕在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成死亡事故。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上〔电源侧〕进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线〔三相〕抱在身体心脏处导致触电死亡。
ü  间接原因
施工单位对操作人员的安全教育培训不够，员工操作规程不熟悉。
ü  事故责任
〔1〕作业人员唐某违章作业，在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干，违反了相关的规章制度和安全操作规程，负有直接责任和主要责任。
〔2〕施工单位对员工的安全教育培训不够，应负领导责任，建议对施工单位的主要负责人依据相关规定进行处罚。
ü  预防措施
1．在潮湿环境下进行电气作业，必必需按“安规〞的要求做好安全措施，必必需装设漏电保安器。
2．强化对电工等操作人员的安全操作规程教育培训工作，作业中必必需遵守安全操作规程。
²  坍塌事故案例：水库垮塌事故
ü  事故概况
曲亭水库位于临汾市洪洞县城东南15公里处的曲亭镇吉恒村南，是一座以灌溉、防洪为主，兼顾养殖等综合利用的中型水库。事故发生前，水库规模达到控制流域面积127.5平方公里，制定总库容3449万立方米，灌溉面积10.56万亩。2021年2月15日，山西省洪洞县曲亭水库灌输水洞洞顶发生垮塌，导致下游坝体出现管涌，满蓄1900万立方米的水库几近干涸，坝体塌陷长度近300米。事故造成两人遇难，库区下游一万多群众被安全疏散，并一度使多条公路、铁路运行受阻，直接经济损失4763.45万元。
ü  直接原因
曲亭水库左岸灌溉洞进口下游约35米处浆砌石洞身破坏，在库水渗透压力作用下，库水击穿洞身上部覆土，涌入洞内形成压力出流，超出灌溉洞许可的无压运行条件，使下游洞段从出口处开始塌陷，进而向上游逐渐发展，坝体随洞段塌陷而塌陷，最终导致坝体在灌溉洞位置全部塌陷。
ü  间接原因
〔1〕左岸灌溉洞第一、第二洞段未按批复制定进行除险加固，实施的工程对浆砌石洞身产生不利影响；坝基高喷防渗墙施工钻孔穿过左岸灌溉洞，对浆砌石洞身结构有扰动；水库蓄水位偏高。
〔2〕水库运行管理单位自2021年以来未对左岸灌溉洞进行系统有效检查，在水库水位出现异常下降后，未及时发现，及早采纳针对性措施，失去了抢险保坝的有利时机。
〔3〕该库始建于五、六十年代，限于当时的经济、技术等原因，采纳水中倒土法筑坝，坝体密度不够，抗冲能力较差；左岸灌溉洞座落在Q3湿陷性黄土台地上，为坝下浆砌石埋涵结构，先天不够；水库运行超过制定期限，老化严重。
〔4〕除险加固工程管理混乱。项目法人、参建单位〔监理、制定、施工〕工程质量管理责任制不落实。存在施工计划批复滞后；制定单位未通过公开招投标；项目法人及参建单位擅自变更制定；工程验收不严格、不规范；资金管理使用混乱，市县配套资金未按期足额到位等问题。
〔5〕对水库安全运行管理、监管不利，管理人员素养低，对该库长期存在的事故隐患特别是对上级部门稽察、挂牌督办提出的问题未引起高度重视，未进行认真整改。
ü  事故责任分析
〔1〕洪洞县曲亭水库除险加固项目未按批复制定进行除险加固，施工单位、制定、监理单位对事故负有直接责任；
〔2〕水库运行管理单位未对左岸灌溉洞进行系统有效检查，在水库水位出现异常下降后，未及时发现，承当相应责任。
〔3〕除险加固工程管理混乱，项目法人、参建单位〔监理、制定、施工〕工程质量管理责任制不落实，承当相应责任。
〔4〕上级监督管理部门未负起监督检查责任，对事故发生承当相应责任。
ü  预防措施
〔1〕进一步强化水利工程质量管理。水利工程建设要认真落实执行工程质量管理、招标投标和完工验收等各项法规。工程建设必必需严格按照批复制定实施，制定变更必必需严格履行相关程序，工程验收要符合相关制度和程序要求，各级水利主管部门要切实强化质量安全监督检查，严格工程验收管理，确保工程质量。
〔2〕深入展开对病险水库事故隐患和完工验收遗留问题的排查整改。各级政府及水利主管部门要在全省深入展开病险水库事故隐患和完工验收遗留问题的排查整改。重点是要检查初步制定内容是否覆盖了该水库安全鉴定内容；工程建设内容是否与批复制定相一致，有无变更制定；批准的建设内容特别是大坝稳定、基础防渗、泄洪安全、穿坝建筑物等主体工程是否全面保质完成；完工验收遗留问题是否全面整改到位。
〔3〕进一步落实水库运行管理人员责任，提升水库运行管理人员素养。强化水库管理主体责任，制定和落实各项管理制度；落实全天候值班值守制度，强化日常安全监测与巡查，提升应急处置能力；强化水库运行管理人员业务培训，提升管理人员素养。要按照水管单位定岗标准的要求配备技术管理人员和运行岗位人员，提升运行管理人员素养，提升运行管理水平，确保水库安全运行。
²  火灾事故案例：无证操作火灾事故
ü  事故经过
某日屋面防水施工队由队长姚某安排刘某、彭某等7人在主入口雨蓬上方进行保温层和防水层的施工，其中刘某、彭某等5人在雨蓬和屋顶大面积交界处安装屋面防水板〔铝镁锰板〕，由于大平面与雨蓬弯度太大，一块板装了2个多小时也没能装得上去，当时屋面施工工人商量用切割机把装不好的那块锯掉一部分，此时队长姚某不同意，说：“铝镁锰板可能不够，如果锯掉，中间还要加块，与制定要求不同，还是加块角铁把梁焊高点。〞并要求没有电焊工特别工种操作证的刘某和彭某进行电焊操作。然后彭某就到檐口处拿来了电焊枪，工人金某就到雨蓬下方的地面切割了角铁并吊到屋顶给刘某和彭某。
上午10点多，在没有采纳任何防范措施的条件下，刘某和彭某俩断断续续使用电焊20多分钟，共在钢结构的檩条上焊了4个焊点加高铝合金支座，此时快到上午11点。过了十多分钟，站在雨蓬沿口处的工人侯某喊：“冒烟了，着火了〞，当时屋面施工工人试图把冒浓烟上面的一块防水贴必定板拿开，但是拿不动，彭某就让侯某到下面去拿灭火器，其余工人在上面用衣服等进行了自救，但柔性防水层及保温层都是可燃材料，并安装在钢性防水层铝镁锰板下，火势没有得到控制，施工工人顾某、侯某在三层施工现场拿来的灭火器是空的，期间施工队长姚某和现场总监陶某先后到达着火现场，看到火越来越大，在11点16分左右陶某让姚某打“119〞报警，同时要现场里的其他施工人员马上撤出，并带出氧气瓶和乙炔气瓶，以防止造成人员伤亡和其它损失。着火20分钟左右，消防车过来，由于水流不进保温层和防水层，沿着钢性防水层铝镁锰板屋面往下流，导致火势不能有效控制，使保温、防水层大面积烧毁。
ü  直接原因
工人无证作业，指挥员违章指挥，工人违章作业导致电焊焊渣引燃屋顶保温材料。
ü  间接原因
〔1〕施工队现场进行焊接工作没有办理动火证，特别工种未持证上岗，动火现场无消防器材，无其它任何安全防范措施。
〔2〕施工现场管理混乱，现场负责人无资格证书，现场的安全员未通过培训但持证上岗；工队的有关人员进场施工未向工程监理申报备案，未对工人进行上岗前的安全技术交底，未履行施工组织制定方案所规定的动火要求，致使该工程安全得不到确保。
〔3〕有关单位监督管理力度不够。
ü  事故责任
〔1〕姚某作为施工现场负责人，在明知刘某和彭某没有电焊工操作证的状况下，指使二人进行电焊作业，且未要求采纳安全防范措施。应对此次火灾负直接责任，建议司法机关立案查处。
〔2〕彭某无证进行电焊操作，且未采纳安全防范措施。应对此次火灾负直接责任，建议司法机关立案查处。
〔3〕刘某无证进行电焊操作，且未采纳安全防范措施。应对此次火灾负直接责任，建议司法机关立案查处。
〔4〕该施工队在雨蓬的施工过程中，未办理动火证，项目主要管理人员不到位，施工现场管理混乱。应对此次火灾负主要责任，建议吊销项目经理周某的资质证书，并按照相关的法律法规对公司和有关人员进行处罚。
ü  预防措施
1．严格执行安全管理规章制度，严禁违章指挥、违章作业、无证上岗。
2．强化对职工的安全管理教育和培训，提升安全意识和安全技能。
3．监管部门应强化监督管理力度，督促施工单位落实安全消防设备设施的设置。
²  淹溺事故案例：自卸车翻落至江中淹溺伤害事故
ü  事故经过
某电站经理部开挖工区二工段开挖班，安排李某和许某在船闸三号导航墩处修复PC-200抓铲。修复完毕后，李某问班长下午的工作内容，因抓铲下午无任务，班长叫李某回现场指挥部待命。中午12时左右，李某乘上蒋某开的32T出碴车从围堰到安仁溪来回坐了三次，约下午14时20分，当蒋某第三次将车开到倒渣地时，在渣场上推土的推土机工吴某叫诱导员方某将这车料往河里倒，方某说：“指挥令要求不能往河里倒渣。〞吴说：“这里有一块是凹地，还可以倒一点，这样可以扩大工作面，驾驶员好掉头。〞方认为吴说的有一定的道理，就诱导出渣车往河床上倒，当时正下着大雨，蒋某倒车时车门禁闭着，只凭倒车镜看诱导打手势为信号，当车继续往后退时，因为车速偏快，信号联系不清，车子在倒车时后轮超出安全边距，加上渣场土质松散含砂量较大等原因，当诱导员发出“停、停、停〞呼叫时驾驶员蒋某已来不及刹车，随着庞大的惯性和自重翻至十几米深的闽江中。蒋某破窗游出水面被救，但同车随坐的李某淹溺死亡。
ü  直接原因
〔1〕诱导员方某无主见，明知渣不能倒入江中还诱导驾驶员往河里倒渣，且信号联系手段靠手势来处理，不能有效的对天气、地形、地质做出正确推断。
〔2〕驾驶员蒋某禁闭窗门仅靠倒车镜来观察外界，导致联系信号接受不畅加之倒车时车速偏快。
ü  间接原因
〔1〕现场土质松散含砂量较大，又正值下雨坍塌。
〔2〕现场无任何防护措施，无安全警告标志。
〔3〕李某本人劳作纪律性差，未服从班长的指令。
ü  主要原因
工段领导安全责任制不落实，现场管理混乱，劳作纪律不够严明。尤其是工段负责人责任心不强，由未通过培训缺乏操作知识的民工担任诱导员。
ü  事故责任
1．方某明知渣不能倒入江中还诱导驾驶员往河里倒渣，属于违章操作，负直接责任和领导责任。
2．李某本人劳作纪律性差，未服从班长的指令，应负直接责任。
3．电站工段负责人安全责任制不落实，现场管理混乱，劳作纪律不够严明，安全意识较差，责任心不强，由未通过培训缺乏操作知识的民工担任诱导员，应负领导责任。建议依据相关规定进行处罚。
ü  预防措施
1．应使用素养高、经过专门培训、责任心强的人担任现场诱导指挥员。
2．关于危险施工地，应设置防护措施及显然的警告标志。
3．马上组建安全管理机构，制定完善的现场安全管理制度，将责任层层落实到班组。
4．把好特种作业人员持证上岗关，教育职工遵守纪律，提升自我保护意识，杜绝类似事故发生。