2022河南省定点零售药店申请表.docx

定点零售药店申请表
申请单位：
申请时间：
药店名称

营业执照号

法定代表人

所有制形式

所在辖区

企业负责人

质量负责人

药店营业地址

营业面积
联系人

联系电话

药品经营许可证号

药店开户名称

药店开户行

药店开户账号

人 员 构 成
注册执业药师
姓名：
注册地：
收银员
姓名：
营业员及其他人员数

合计人数

药品
数量
类 别
总 数
药 品

医用耗材

医疗器械

药品、医用耗材、医疗器械
其他销售种类
近三
月份

个月

品种
金额
品种
金额
销售

情况

（零售药店基本情况
、承诺）

申

请

内

容

及

承

诺

（申请单位印章）

法定代表人：（签字）
年 月
日
填表说明：承诺包含申报单位基本情况、申请材料的真实性，是否存在行政 处罚和行业违规行为，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失

信人名单等内容。