流行性出血热1109.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,赵西平，德国弗莱堡大学医学博士，华中科技大学感染科教授、主任医师、博士生导师。,主要研究领域：病毒性肝炎发病机制与动物模型。在国际上最早建立,HCV,树鼩肝细胞体外培养模型。,承担国家自然科学基金课题、国家,973,项目、十一、五传染病重大专项基金项目以及同济医院人才基金等多项课题，总课题经费超过,200,万。,研究成果获卫生部科技进步一等奖、湖北省科技进步三等奖、德国弗莱堡大学,GODECK,研究奖、同济医院新业务新技术二等奖。,在国内外期刊发表文章近百篇。其中，单篇第一作者论文最高,SCI,影响因子超过,14,分。,简 介,病例分析,男性，,42,岁，,主诉发热伴头痛、腰痛,4,天,。患者,4,天前突起发热，稽留热，最高体温达,40.5,0,C,，伴持续性全头痛和明显腰痛，无放射及转移，,无明显尿路刺激症状,。同时感,腹胀腹痛，,恶心，呕吐胃内容物数次，大便,34,次,/,日，,稀水样便，无明显粘液和脓血,，不伴里急后重。在家自服感冒药二天，症状加重，至当地医院用三代头孢抗感染治疗二天无好转，转至本院。起病以来精神差、食欲明显下降，进食少，小便偏少。,入院体检,T:39.8,，,P,：,90,，,R,：,20,，,BP,：,90/60 mmHg,。神清，醉酒貌，双侧腋窝旁见抓痕样排列出血点，下肢蚕豆大小瘀斑，浅表淋巴结不大，球结膜充血水肿，瞳孔光反射灵敏，咽红，扁桃体,I,0,肿大，心肺未闻及异常，腹部饱满，肌软，全腹弥漫性压痛不适，反跳痛不明显，肝脾未触及，双肾区叩击痛明显，移动性浊音（,-,），颈稍抵抗（,1,指），克氏征及布氏征（,-,），病理征（,-,）,Question for answer-1,你的初步诊断？,感染性疾病,败血症？,颅内感染？,急性肾炎？泌尿系感染？,病毒感染？,血液系统疾病？,肾综合征出血热,华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科,赵西平,肾综合征出血热,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS,流行性出血热,Epidemic Hemorrhagic Fever,EHF,由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,啮齿动物携带和传播,基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害,主要临床表现：发热、出血、肾脏损害,五期临床经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,汉坦病毒电镜图及模式图,直径,78,210nm,，平均,122nm,单股负链,RNA,大,L,基因编码聚合酶,中,M,基因编码膜蛋白,(G1,、,G2),小,S,基因编码核衣壳蛋白,(NP),汉坦病毒（,Hantan Virus,HV),能在人和多种动物细胞中培养和繁殖：小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，地鼠，长爪沙鼠等,病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现为病程早期（,2,5,病日）出现,IgM和IgG,临床表现取决于病毒的特性和细胞或机体的易感性和反应性。,肾综合征出血热,(HFRS),型汉滩病毒（,Hantaan virus,，野鼠型）,型汉城病毒,(Seoul virus,，家鼠型,),型普马拉病毒,(Puumala virus,，棕背型,),型希望山病毒,(Prospect hill virus,，田鼠型,),南斯拉夫,(belgrade-Dobrava virus),泰国,(Thai virus),印度,(Thottapalaym virus),汉坦病毒肺综合征,(HPS),辛诺柏病毒,Sin Nombre virus,长沼病毒,Bayou virus,黑渠港病毒,Black Creek Canal virus,纽约病毒,New Youk virus,汉坦病毒属,(Hantavirus),血清型,传播途径,(modes of transmission),传播类别 种类 传播方式,动物源性 伤口传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触,病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。,呼吸道传播 气溶胶,消化道传播 食入被宿主动物排泄物及分泌物,污染的食物而感染,螨媒传播 革螨传播 通过革螨叮咬,恙螨传播 通过恙螨幼虫叮咬,垂直 患病孕妇 经胎盘传播,传播途径,自然疫源性,与老鼠关系最 密切,虫媒：螨,褐家鼠和黑线姬鼠,流行病学,(epidemiology),易感人群,人群普遍易感,以青壮年为主（,16 45,岁）,男性多于女性,成人多于儿童,农村多于城市（,农民及野外从业人员）,流行病学,-,流行特征,地区分布：海拔,500m,以下的平原和丘陵地带。,周期性：,35,年一次流行高峰。,季节分布：春峰,(36,月，褐家鼠,),，冬峰,(111,月，黑线姬鼠,),。,临床表现,典型病例具有以下,5,期经过,：,发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期,可越期（轻）或重叠（重）,临床表现,(clinical features),潜伏期：,446,天，平均,12,周。,发热期：持续,37,天,低血压休克期：病程第,46,日,少尿期：病程第,58,日,多尿期：病程第,914,日,恢复期：病程,34,周,总病程,1428,天,临床表现,发热期,(clinial features of fever period),发热,感染中毒症状,毛细血管损害表现,脏器损害，肾脏最明显,发热,起病急骤,可有畏寒甚至寒战,高热为主,热程：,37,天,可达,15,天,热型：稽留热或弛张热多见,感染中毒症状,1.,三痛：,头痛,腰痛,眼眶痛,2.,消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等,3.,神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷,毛细血管损害,充血,三红征：面、颈、胸,粘膜充血：,眼结合膜充血：,渗出：,球结膜、面部、眼睑,出血：,粘膜出血：,皮肤出血：,腔道出血：,肾脏损害,尿蛋白,血尿,管型尿,尿中膜状物,少尿,肝脏损害,肝功能,黄疸,肝大,脏 器 损 害,发热期,急起,3940,O,C,持续,37,天,与病情轻重有关,三痛征：头痛、腰痛、眼眶痛,酒醉貌,(,面红、眼红、颈胸红），,球结膜水肿、,腋下和胸背部皮肤条索状（抓痕样）出血点、,蛋白尿、管型,总结一个口诀：,发热三红酒醉貌，,头眼腰痛似感冒，,充血水肿出血点，,结膜水肿蛋白尿,。,低血压休克期,发生于病程第,46,日，,与发热的关系,热末或热退后,持续时间,数小时,数天，与病情轻重、及时治疗有关,低血压休克临床表现,血压,心血管系统,酸硷平衡紊乱,DIC,肾脏损害,脑水肿及脑出血,ARDS,少尿期,发生于病程第,58,天，持续,25,天,少尿,24,小时尿量少于,500ml,无尿,24,小时少于,50ml,主要症状,尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱、高血容量综合征,尿毒症,消化系统症状：恶心、呕吐、腹胀、呃逆,神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、抽搐,出血症状：皮下出血、内脏出血,高血容量综合征,脉搏洪大,血压进行性增高,脉压差增大,表浅静脉充盈及颈静脉怒张,心音亢进,红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降,可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等,多尿期,发生于病程第,914,天,持续时间短者,1,天，长者可数月,移行期 尿量,500ml/,日,2000ml/,日,多尿状态、少尿环境，可因并发症死亡,多尿早期 尿量,2000ml/,日,3000ml/,日,多尿后期 尿量,3000ml/,日,15000ml/,日,多尿期常见危重征候群,电解质紊乱,严重感染,大出血,继发性休克,恢复期,尿量恢复,2000ml,以下,症状逐步消失,少数遗留后遗症,高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等,病理解剖,基本病变,为小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死、血管内血栓形成,各器官,的充血、出血、渗出、变性及坏死，包括肾脏、心脏、脑垂体及其他脏器,肾脏病变最突出,：脂肪囊、皮质、髓质肉眼观变化；肾小球、肾小管、间质显微镜下变化。,发病机制,EHFV,具有泛嗜性，导致多器官损伤，主要靶器官为肾脏，表现为出血、休克、急性肾功能不全。,一、细胞损伤机制,病毒直接作用,+,免疫介导损伤,+,多种细胞因子,、,、,III,、,型变态反应均可能参加，,型为主,出血：,血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、凝血机制异常,休克：,原发性，病程第,37,天，少尿期前发生，主要为血管通透性增加、血浆外渗导致低血容量性休克,继发性,-,少尿期后发生，与大出血、继发感染、多尿期水电解质失衡等有关。,急性肾功衰竭：,肾血流不足、肾实质损伤、间质水肿、肾素,-,血管紧张素激活等。,二、病理生理变化机制,并发症,腔道出血,:,消化道、呼吸道、泌尿生殖道,中枢神经系统：,病毒性脑炎、脑水肿、出血,肺水肿：,ARDS,、急性左心衰竭,继发感染：,肾破裂：,心、肝受损：,轻型,中型,重型,危重型,非典型型,体温,39,0,C,以下,中毒症状轻,3940,0,C,中毒症状重,40,0,C,以上,中毒性神经症状,在重型基础上出现：严重感染或,38,0,C,以下,渗出水肿,轻,明显,严重,心衰或脑水肿或,无,出血,皮肤粘膜出血点,明显,腔道出血,重要脏器出血,散在出血点,肾损害,轻,尿蛋白,3+,严重,BUN,大于,42,尿蛋白,+-,休克,无,有,收缩压,/,脉压差,低于,70/20mmHg,难治性休克,无,少尿,无,有,少尿,5,日以内或无尿,2,日以内,少尿超过,5,日或无尿超过,2,日,无,分型,实验室检查,血常规,类白血病反应 异型淋巴细胞,血小板减少,尿常规,尿蛋白 红细胞 管型 膜状物,血生化,肾功能、肝功能、酸碱电解质紊乱,凝血功能,高凝期、消耗性低凝期、纤溶亢进期,免疫学,特异性抗原抗体,其他,ECG,HFRS Antigens in Mouse Lung and in Vero E6 Cells,肾综合征出血热,诊断,流行病学资料：,三主征：,发热中毒症状、充血出血外渗表现、肾损害,5,期经过,:,发热,-,低血压休克,-,少尿,-,多尿,-,恢复,实验室检查：,异淋、血小板减少、蛋白尿、病毒标志,鉴别诊断,早期：,败血症、伤寒、钩体病、痢疾等,腹痛：,急腹症等,皮肤淤点淤斑：,血小板减少性紫癜,蛋白尿：,急性肾炎,出血：,与溃疡病、支扩、结核鉴别,ARDS,：,其他原因引起者,Question and answer-2,你的初步诊断？,肾综合征出血热,病史,/,流行病学资料是否还有需重点了解补充的部分？,季节、生活环境（老鼠）、外伤,实验室检查需重点注意哪些方面？,血小板、尿蛋白、病原学,病情观察中要特别留意哪些环节？,病例分析,-,实验室检查,入院后检查：,血常规：,WBC 18.6 10,9,/L,，,N 82%,，,PLT 62 10,9,/L,，,尿常规：,WBC,少许，,RBC,（,+,），,Pro,（,+,），,血生化：,ALT 126 U/L,Cr 97 mmol/L,BUN 9.6 mmol/L,肺部,CT,：肺部感染并胸腔少许积液,血培养待报,病例分析,-,病情及诊疗经过,入院后治疗：三代头孢（加酶抑制剂）联合喹诺酮类抗感染，利巴韦林,1g/d,抗病毒，护胃，降温对症，液体总量,2000 ml/d,左右,包括低右,500 ml,，监测生命体征和尿量。,入院后第,2,天（病程第,5,天），体温渐下降至正常，但病人自觉症状无改善，,24,小时尿量约,300/ml,，监测中血压最低至,60/40 mmHg,，入院后第,3,天（病程第,67,日）尿量减至无尿，对利尿剂无反应。病人出现频繁恶心呕吐，血便，烦躁，库氏呼吸，血钾、,BUN,及,Cr,显著升高。,控制液体量：尿量,+500,，护胃，三代头孢抗感染，血液透析，隔日,1,次,透析治疗,2,次后尿量渐增加，水肿减轻，共透析,3,次，,病程第,12,日（已停止透析,2,天），,24,小时尿量约,2000 ml,，凌晨,2,时许患者突感呼吸困难，出现神志模糊，值班医生梦中被叫醒,假设你是值班医生，你如何分析此时的病情变化，怎样处理？,病例分析,-,病情及诊疗经过,病例分析,-,病情及诊疗经过,当值医生考虑患者颅内出血，给予甘露醇静脉推注，同时叫醒二线上级医生,二线医生查体，病人端坐点头呼吸，双肺满布哮鸣音，心率,110,次,/,分,给予吸氧，强心、利尿，患者病情缓解,此后尿量最多至,5000 ml/d,，约一周后尿量渐恢复至,1500 2000 ml/d,，自觉无明显不适，生化指标正常出院。,该病人当时用甘露醇是否恰当？,治疗,原则 三早一就：早诊断、早休息、早治疗，就地治疗,综合治疗,早期 抗病毒，预防低血压休克,中晚期 针对病理生理对症治疗,发热期,控制感染、改善中毒症状、预防,DIC,一般治疗：,休息、高热量、高维生素半流汁,液体疗法：,补充足够的液体和电解质、,10002000,毫升,/,日，,34,日,肾上腺皮质激素：,氢化可的松或地塞米松，,34,日,抗病毒：,ribavirin 1000 mg/day,或,-,干扰素,100,万单位,/day,34,日,预防,DIC,：,丹参、低右,高凝状态时低剂量肝素,低血压休克期,补充血容量,:,早期、快速、适量,晶、胶结合,常用平衡液、低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白,补液量一般不超过,25003000 ml/day,纠正酸中毒：,首选,5%,碳酸氢钠，根据,CO2CP,调整,血管活性药物：,足量补液后血压仍不稳定者加用,对温暖型休克用缩血管活性药物：去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、麻黄素等,对冷休克病例用扩血管药物：多巴胺、酚妥拉明等,效果不佳者二者合用：去甲肾,+,酚妥拉明、间羟胺,+,多巴胺、去甲肾,+,多巴胺等,强心剂：,有心功能不全而休克持续者,少尿期,肾前性少尿和肾性少尿的鉴别,尿比重，,1.20,尿钠,10:1,快速输电解质液,500 1000 ml,或,20%,甘露醇,100125 ml,3,小时尿量,100 ml,肾实质性损害者,稳定内环境：,补液量,=,前一日出量,+500 ml,，补液成分：糖为主，纠酸时用,5%,碳酸氢钠,促进利尿：,利尿剂（甘露醇、速尿、利尿合剂）、扩血管药物（丹参、酚妥拉明、山莨菪碱）,导泻：,20%,甘露醇,250 ml,口服，可加用,50%,硫酸镁,40ml,同服,;,大黄,30,泡水后冲服芒硝,15,透析疗法：,透析疗法,适应征：,无尿一日，无利尿反应者,高钾血症,高血容量综合征,严重出血倾向,方法：,血液透析,腹膜透析,其他对症治疗,出血：针对原因,明显出血者输鲜血；,血小板明显减少者补充血小板；,DIC,纤溶亢进期应用,6,氨基己酸；,消化道出血治疗同溃疡病出血,尿毒症者透析,抽搐：,安定,脑水肿者脱水,尿毒症者透析,心衰肺水肿：,强心、利尿、扩管、镇静,ARDS,：,大剂量激素,+,呼吸机,多尿期,维持水、盐平衡：口服为主,防止继发感染,注意移行期并发症,恢复期,总结一个口诀,发热出血肾损害，五期经过最重要,及时诊断早治疗，利巴韦林很重要,热退病情常加重，早期就要防休克；,休克少尿防出血，少尿注意 防“三高”；,多尿需防并发症，整个病程防感染；,病理生理是关键，“三早一就”莫迟延。,谢谢,THANKS,