心衰的规范化护理流程的建立和实施(课堂PPT).ppt

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from Eur Heart J.),，,心衰死亡的,1/3,定律,1/3,未预料猝死,1/3,心衰恶化基础上猝死,1/3,心衰进行性加重死亡猝死占一半以上,5,Logo,美国的统计资料：,每年有40-70万新增病人,每年,25,万直接或间接死于心衰,心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的,2,倍,6,Logo,7,Logo,心力衰竭病因,292000,人群中的统计,(UK),冠心病,52%,特发性心肌病,13%,瓣膜疾病,10%,酒精性,4%,高血压,4%,心房颤动,3%,其它,7%,不能肯定,10%,(Eur.Heart J 2000),8,Logo,冠心病,55.7%,风湿性瓣膜病,8.9%,高血压,13.9%,扩张性心肌病,7.5%,其他,14%,2178,例 上海心衰住院病人调查（,2001,年,),9,Logo,心衰的分类,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,急性心力衰竭,-,急性肺水肿,10,Logo,可引起心力衰竭的心脏病,冠心病、心肌梗塞：最常见的原因之一,心肌炎和心肌病,糖尿病心肌病,高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄,主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全,11,Logo,诱发心力衰竭的因素,感染,心律失常,血容量增加,劳力过度或情绪激动、妊娠和分娩,治疗不当,原有心脏病加重或并发其它疾病,12,Logo,心衰治疗的发展史,80,年代以前，治疗目标是改善血流动力学和临床症状,洋地黄类和利尿剂。,80,年代以后，,ACEI,类药物的应用。,90,年代以后，受体阻滞剂的应用，延长病人的寿命，降低死亡率。,13,Logo,左心衰竭：,一、症状,1,、呼吸困难：,劳,力性呼吸困难、端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿,2,、咳嗽、咳痰、咯血,3,、乏力、疲倦、头昏、心慌,4,、少尿及肾功能损害症状,x,慢性心力衰竭临床表现,14,Logo,右心衰竭临床表现,一、症状,1,、消化道症状,2,、劳力性呼吸困难,二、体征,1,、水肿,2,、颈静脉征,3,、肝大,4,、心脏体征,15,Logo,心脏收缩力,心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,16,Logo,判断神智,清,不清,做好护士记录,作好保护性措施,1,、安置床档，阻止病人坠床,2,、取下病人的假牙、首饰,3,、修剪指甲,17,Logo,评估病人的缺氧情况,非严重缺氧,鼻导管,24L/min,严重缺氧,面罩,68L/min,急性肺水肿,鼻导管,酒精湿化,呼吸功能不全,面罩加压,/,机械通气,18,Logo,治 疗,1,、体位,2,、吸氧,3,、吗啡,4,、快速利尿,5,、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,6,、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄,7,、氨茶硷,8,、其 他,19,Logo,护理评估,健康史,身心状况,诊断检查,胸片,EKG,心音、呼吸音 尿液,血液,CVP PAWP CO,20,Logo,病人问题,呼吸问题,疲倦虚弱,全身性水肿,意识混乱,重度焦虑,21,Logo,护理目标,改善呼吸状况,促进身心健康,维持体液和电解质平衡,保护病人安全,减轻焦虑,预防并发症,22,Logo,护理措施,减少心脏工作负荷,控制过量的液体潴留,23,Logo,减少心脏工作负荷,坐位和半坐卧位,适当的休息和活动,控制食物的摄取,预防便秘,供给氧气,药物的使用和观察,非药物治疗的观察和护理,24,Logo,卧床休息的优点,减轻心脏的工作负荷,促进利尿作用,减轻呼吸困难,减少组织的需氧量,减少静脉回流,降低血压,降低心率,25,Logo,心功能分级,一级：日常活动无心衰症状,二级：日常活动出现心衰症状,三级：低于日常活动出现心衰症状,四级：休息时出现心衰症状,26,Logo,体液过多的管理,限钠饮食，限制饮水,严格监测水钠摄入，,24,小时钠不超过,2g,水不超过,1500ml,饮食的控制,*,定期检测血清钠、钾，以防水电解质紊乱,27,Logo,护士的职责,-,监测和护理,监测生命体征、,SaO,2,监测监测,CVP CO PAWP CI,电解质、肾功能的数值,每日测体重,进量和出量的统计,外周水肿情况,药物的使用和观察,28,Logo,护士的职责,-,监测和护理,休息和活动的指导,营养的摄入,心理,/,社会,/,精神的评估,预防并发症,对病人、家属的健康教育,出院指导,29,Logo,监 测,-,CVP,中心静脉置管,-,操作配合：物品的准备,与病人的沟通、心理安慰,病人体位的摆放,保证操作过程严格无菌,-,观察：生命体征的观察,压力波形的观察,并发症的观察,-,导管的护理：每日更换延长管及定时更换敷料,换能器位置的摆放、每班调零,导管保持通畅，导管不通畅时的处理,肝素冲管液的配置,尽早拔除,30,Logo,监 测,-,CVP,记录和交班：穿刺的日期,导管的深度,数值,穿刺点有无出血、红肿,敷料是 否 干燥,与医生沟通：数值过高、过低时，穿刺点有红肿时,与病人沟通：体位的摆放，不要牵拉、打湿,31,Logo,监 测,-,电解质,及时、正确采集血标本,及时获取化验结果，关注数值的变化,掌握结果异常时的临床表现和心电图表现,异常结果时的及时汇报,静脉补钾的注意事项：钾的浓度、速度,32,Logo,监测,-,体重,用利尿剂前测体重,每天一次,相同的时间、相同的衣服、同一磅称,记录,33,Logo,统计,进出量,进量包括：口服量、静脉用量、冲管的 液体等,出量包括：尿量、引流量、大便量（腹泻时）汗液,观察颜色、性状，与前一天的比较,计算固体食物要准确，要有统一标准,及时记录,34,Logo,休息和活动的指导,急性期和重症心衰时应卧床休息,心功能好转后可下床散步、气功、太极拳,各种活动量力而行,活动时脉搏大于,110,次,/,分，或比休息时加快,20,次,/,分，应停止活动,活动时有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息,35,Logo,对病人、家属的健康教育,家庭介入特别值得鼓励,-,病情的了解,-,帮助日常生活的起居；,-,合理活动的监控,-,治疗方案的参与,-,合理的服药,-,饮食的控制,-,心理支持,-,每天测体重,36,Logo,用药的观察,强心药物,利尿剂,ACEI,血管紧张素受体拮抗剂,受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,胺碘酮,其它,-,吗啡,37,Logo,利尿剂,速尿：强效利尿剂,-,口服：,20-100mg/d,2-4,小时达高峰,-,静脉：如无低血压，可大剂量使用，,H,100mgBID,-,副作用：低血钾,-,注意：须监测血钾,双氢克尿塞：中效利尿制剂，,-,轻度心衰,-,排钾，宜与保钾利尿剂合用,-,升高尿酸,38,Logo,利尿剂,保钾利尿剂,-,与排钾利尿剂合用,安体舒通,氨苯蝶啶,长期使用利尿剂易引起电解质紊乱,-,应随时监测,39,Logo,安体舒通,保钾利尿剂,禁与钾剂，,ACEI,合用,小剂量可与,ACEI,，袢利尿剂合用,醛固酮拮抗剂,40,Logo,强心药物,洋地黄制剂,地高辛：适用于中度心衰维持治疗,西地兰：适用于心衰伴快速房颤,洋地黄中毒的表现,影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血、缺氧、低钾、,肾功能不全、与其它药物的相互作用,洋地黄中毒的处理,地高辛浓度的监测,41,Logo,ACEI,作用：扩血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋、可 改善心室及血管重构,所有心功能不全者,均适用,药物：开搏通、悦宁定、洛汀新、雅斯达、一平苏、瑞泰,副作用：,刺激性咳嗽,使用从小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量,剂量较大时，注意低血压和肾功能,可明显改善远期预后，,降低死亡率,42,Logo,B-,受体阻滞剂,稳定、持续的疗效，,从小剂量开始，2周倍增。,通常在月后出现效果,严格的监测和指导下加量,注意血压、心率，每次给药前测心率,43,Logo,IABP,观察反搏的临床效应,四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，,SVR,下降，疼痛减轻或消失，,CO,增加，意识改善，尿量增多，,MAP,趋平稳,44,Logo,IABP,护理要点,心血管系统监测,HR,，,CO,，,CI,，,SVR,，,PCWP,，,MBP,维持有效的舒张压抬高及最低舒张末压,呼吸系统：,*监测,ABG,，肺部听诊，,CXR,45,Logo,IABP,护理要点,泌尿系统：,监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置,外周血管：,检查足背动脉，床头抬高小于,30,，避免置管侧 肢体弯曲，观察置管处出血情况,46,Logo,IABP,护理要点,神经系统：,评估神志，瞳孔，四肢活动,球囊护理：,必须使用内置换能器,不要在囊腔内抽血及手工冲洗,47,Logo,IABP,特殊情况下的处理,-,球囊中有血，提示球囊破裂，立即停 止球囊 充放气，夹住管腔，拔除球囊,-,心跳骤停时，,EKG,及,ABP,触发消失，将触发置于“,Internal”*,球囊停止工作时间不可大于,30,分钟,48,Logo,IABP-,并发症,动脉夹层撕裂，斑块脱落,血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，,肾动脉堵塞，出血，,49,Logo,IABP,拔管时的护理,-,调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。,-,拔管前球囊放气,-,拔管时放少量血,-,拔管后至少按压,20,分钟。平卧,4-8,小时,50,Logo,心血管系统,呼吸系统,外周血管,泌尿系统,神经系统,护理要点,51,Logo,评价,评价项目应包括：,1.,病人的呼吸困难情形是否已经减轻？,呼吸是否比较容易？,2.,病人是否能获得身心两方面充分的休息,?,3.,病人是否能叙述采取哪些措施可以减轻心脏的 负荷,?,4.,病人水肿情形是否已减轻,?,皮肤是否完整无破损,?,52,Logo,评价,5.,病人是否能叙述饮食受限制的种类？,是否能完全遵守饮食的限制,?,6.,病人的体液和电解质是否能维持平衡,?,有无水分和钠的滞留情形,?,7.,病人是否能叙述按时服药的重要性,?,是否能按医师处方正确的服药,?,53,Logo,护士应掌握的知识和技能,心衰的临床表现,心衰病人的处理原则,心衰病人的体液管理,各种血流动力学数据的正常范围和所代表的意义,治疗心衰药物的作用和观察,急性左心衰的护理重点,心衰病人的抢救流程,54,Logo,护士应掌握的知识和技能,心电图机的使用,IABP,的使用,监护仪的使用,微量泵的使用,55,Logo,加强您周边人群的健康教育。,56,Logo,Thank You!,