急性缺血性脑卒中规范化诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性缺血性脑卒中规范化诊治,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第1页,快速评定和诊疗,一,特异性治疗,二,三,急性缺血性脑卒中,规范化,诊治,四,普通处理,急性期并发症处理,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第2页,第一部分 快速评定和诊疗,脑卒中评定和诊疗包含：,病史和体征,影像学检验,试验室检验,疾病诊疗,病因分型,诊疗流程,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第3页,急诊室绿色通道,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第4页,病史和体征,病史采集：问询症状出现时间最为主要。其它包含神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险原因，用药史、药品滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。,评定,气道、呼吸和循,环,功效,后，马上进行普通体格检验和神经系统体检。,可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评定病情严重程度,。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第5页,影像学检验,脑病变检验,NNCT,多模式,CT,标准MRI,多模式MRI（DWI、PWl、GRE ）,血管病变检验,颈动脉双功超声,TCD,MRA,CTA,DSA,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第6页,试验室检验,必做检验,NNCT,或,MRI,血糖、肝肾功效和电解质,心电图和心肌缺血标志物,血常规,凝血机制（,PT,、,INR,、,APTT,）,氧饱和度,胸片,可选检验,毒理学筛查,血液酒精水平,妊娠试验,动脉血气分析,腰穿（,SAH,？感染？）,脑电图（癫痫发作？）,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第7页,疾病诊疗,急性起病,局灶性神经功效缺损，少数为全方面神经功效缺损,症状和体征,连续,24 h,以上,（溶栓可参考适应证选择患者）,排除非血管性脑部病变,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其它病变，有责任缺血病灶。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第8页,病因分型-CISS分型,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第9页,诊疗流程,是否为脑卒中？,排除非血管性疾病。,是否为缺血性脑卒中？,进行脑,CT,或,MRI,检验排除出血性脑卒中。,脑卒中严重程度？,依据神经功效缺损量表评定。,能否进行溶栓治疗？,查对适应证和禁忌证。,病因分型？,参考,TOAST,及CISS分型，结合病史、试验室、脑病变和血管病变等检验资料确定病因。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第10页,推荐意见,在溶栓等治疗前，全部脑卒中患者应进行头颅NNCT,、,心电图,、,血液学、凝血功效和生化检验（I级推荐）,。,用神经功效缺损量表评定病情程度（级推荐）,。,应进行血管病变检验（II级推荐），,但在症状出现6 h内，不过分强调这类检验,。,依据上述规范诊疗流程进行诊疗（I级推荐）,。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第11页,脑卒中单元,脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者医疗模式，把传统治疗脑卒中各种独立方法，如,药品治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育,等组合成一个,综合治疗系统,。脑卒中单元显著降低了脑卒中患者病死率和残疾率。,推荐意见：收治脑卒中医院应尽可能建立脑卒中单元，全部急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（,I,级推荐，,A,级证据）或神经内科病房接收治疗。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第12页,第二部分 特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定步骤进行干预。,改进脑血循环各种办法,（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）,神经保护各种药品,其它疗法,中医中药,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第13页,溶栓治疗,溶栓治疗是当前最主要恢复血流办法，重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）和尿激酶（,UK,）是我国当前使用主要溶栓药，当前认为有效抢救半暗带组织时间窗为,4.5 h,内或,6 h,内,。,静脉溶栓,动脉溶栓,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第14页,静脉溶栓适应证,年纪,18,-,80,岁,发病,4.5 h,以内（,rtPA,）,或,6 h,内（尿激酶）,脑功效损害体征连续存在超出,l h,，且比较严重,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变,患者或家眷签署知情同意书,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第15页,静脉溶栓禁忌证,既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺。,近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包含陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功效体征。,严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病患者。,体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。,已口服抗凝药，且INR1.5；48 h内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）。,血小板计数低于100 10,9,L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。,妊娠。,不合作。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第16页,静脉溶栓监护及处理,患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；,定时进行神经功效评定，第,1,小时内,30min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,；,如出现严重头痛、恶心、呕吐，应马上停用溶栓药品并行脑,CT,检验；,定时监测血压，最初,2h,内,15min 1,次，随即,6h,内,30min 1,次，以后,lh1,次，直至,24h,；,如收缩压,180 mm Hg,或舒张压,1130 mm Hg,，应增加血压监测次数，并给予降压药品；,鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；,给予抗凝药、抗血小板药品前应复查颅脑,CT,。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第17页,推荐意见,对缺血性脑卒中发病,3 h,内（,I,级推荐，,A,级证据）和,3,-,4.5 h,（,I,级推荐，,B,级证据）患者，应依据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。使用方法：,rtPA 0.9mg,kg,（最大剂量为,90mg,）静脉滴注，其中,10,在最初,1min,内静脉推注，其余连续滴注,1h,，用药期间及用药,24 h,内应如前述严密监护患者（,I,级推荐，,A,级证据）。,发病,6 h,内缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。使用方法：,尿激酶,100,万-,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,-,200ml,，连续静脉滴注,30min,，用药期间应如前述严密监护患者（,级推荐，,B,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第18页,中国国家卒中登记,(CNSR),数据库,卒中溶栓现实状况,年,9,月,-,年,8,月,全国,132,个医院,2514(21.5%)3h,内到院,1469(12.6%),适宜溶栓,14702,纳入,CNSR,研究,284(2.4%),溶栓治疗,181,(1.6%)rtPA,溶栓,11675(79.4),能明确发病时间,Stroke.;42:1658-1664,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第19页,病理生理治疗窗代替单纯时间窗,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第20页,PWI,MRA,溶栓前,溶栓后,4,小时,溶栓后,溶栓前,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第21页,目标不匹配：患者基线,NIHSS 13,分，发病后,180 min,溶栓，,溶栓后,4,小时,NIHSS 0,分,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第22页,恶性不匹配：患者基线,NIHSS 13,分，发病后,225min,溶栓，,溶栓后,4,小时,NIHSS 13,分，,一周后,NIHSS 18,分,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第23页,小梗死病例：基线,NIHSS 6,分，发病后,90min,溶栓，,溶栓后,4h NIHSS 6,分；,一周后,NIHSS 4,分。,溶栓前,溶栓后,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第24页,无目标不匹配病例,无目标不匹配病例：,基线,NIHSS 3,分，发病后,90min,溶 栓，溶栓后,4h NIHSS 3,分；一周后,NIHSS 6,分。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第25页,动脉内溶栓,1发病,6h,内由大脑中动脉闭塞造成严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效患者，经过严格选择后可在有条件医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞造成严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效患者，可相对延长时间窗至,24h,。,2动脉溶栓后良好临床预后高度取决于,治疗开始时间,，应该尽可能降低用药前延误。,3.动脉内溶栓最正确剂量尚不确定，FDA 还未同意 rtPA 用于动脉溶栓。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第26页,动脉溶栓治疗,溶栓后,溶栓前,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第27页,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第28页,血管内机械开通（支架取栓、血栓抽吸,等,）,1对慎重选择发病时间,8h内,严重卒中患者（后循环可酌情延长至,24h,），仅推荐在有条件单位能够在快速影像学指导下，由有经验神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改进患者预后效果尚不必定，需要依据患者个体特点决定。,2,新一代支架取栓装置（如Solitaire和Trevo）,总体上要优于以往取栓装置。,3.,对于,大动脉闭塞,、,静脉溶栓失败,患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第29页,血管成形术,推荐意见：,1对慎重选择发病时间,8h,内严重卒中患者（后循环可酌情延长至,24h,）、动脉溶栓失败患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄患者，仅推荐在有条件单位由有经验神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需深入随机对照试验证实。,2非选择性患者进行紧急,颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置,入,效果未经证实,，仅限用于特定情况，如动脉粥样硬化性责任血管,颅外段高度狭窄,或,夹层,引发急性缺血性卒中。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第30页,抗血小板治疗-推荐意见,不符合溶栓适应证且无禁忌证缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150,-,300mg/d,（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50,-,150mg,/,d,）,。,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓,24 h后,开始使用（I级推荐，B级证据）。,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选取氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第31页,轻型卒中-抗血小板治疗,1TIA和轻型卒中是最为主要脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引发高度重视（I,级推荐,、C级证据）。,2含有高卒中复发风险,（ABCD2评分4分）,急性非心源性TIA或轻型卒中,（NIHSS评分3分）,急性期患者,应尽早给予,氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d,（氯吡格雷首日负荷量300mg，随即90d 75mg/d,）,。今后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长久二级预防一线用药（I,级推荐,、A级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第32页,抗凝治疗-推荐意见,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。,不提议将紧急抗凝用于,中度到重度卒中,患者，因为它增加严重颅内出血并发症风险（,级推荐,，,A级,证据）,。,关于少数特殊患者抗凝治疗，可在慎重评定风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在,24 h后,使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第33页,降纤治疗-推荐意见,推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选脑梗死患者，尤其是高纤维蛋白血症者可选取降纤治疗（,级推荐，,B,级证据）。,降纤酶,巴曲酶,安克洛酶,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第34页,扩容治疗-推荐意见,对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（,级推荐，,B,级证据）。,对于,低血压或脑血流低灌注,所致急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能,加重脑水肿、心功效衰竭,等并发症。这类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，,C,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第35页,扩张血管治疗-推荐意见,对普通缺血性脑卒中患者,急性期,，,不推荐扩血管治疗,（级推荐，B级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第36页,神经保护-推荐意见,推荐意见：神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验深入证实（I级推荐，B级证据）。,神经节苷脂,依达拉奉,胞二磷胆碱,吡拉西坦,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第37页,其它疗法,丁苯肽,：丁基苯酞是近年国内开发I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功效缺损和生活能力评分均较抚慰剂对照组显著改进，安全性好。,尤瑞克林,（,人尿激肽原酶,）,：是近年国内开发另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组功效结局较抚慰剂组显著改进并安全。,高压氧和亚低温,疗效和安全性还需开展高质量RCT证实。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第38页,中医中药-推荐意见,中成药和针刺治疗急性脑梗死疗效尚需更多高质量,RCT,深入证实。,提议依据详细情况结合患者意愿决定是否选取针刺（,级推荐，,B,级证据）或中成药治疗（,级推荐，,C,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第39页,第三部分 普通处理,血氧饱和度测定与吸氧,心脏监测与心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第40页,血氧饱和度测定与吸氧,合并低氧血症患者（血氧饱和度低于,92,或血气分析提醒缺氧）应给予吸氧，气道功效严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。,无低氧血症患者不需常规吸氧,。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第41页,心脏监测与心脏病变处理,脑梗死后,24 h,内应常规进行,心电图,检验，必要时进行,心电监护,，方便早期发觉心脏病变并进行对应处理；,防止或慎用增加心脏负担药品。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第42页,体温控制,对体温升高患者应明确发烧原因，如存在感染应给予抗生索治疗。,对体温,38,患者应给予退热办法。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第43页,血压控制,准备溶栓者，血压应控制在,SBP180mmHg,、,DBP100mmHg,。,缺血性脑卒中后,24 h,内血压升高患者应慎重处理。,应先处理担心焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况,。血压连续升高，,SBP200mmHg,或,DBP110mmHg,，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予迟缓降压治疗，并严密观察血压改变。,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于,脑卒中,24h,后,开始恢复使用降压药品。,脑卒中后低血压患者应主动寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压办法。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第44页,血糖控制,高血糖：约,40,患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。当前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采取何种降血糖办法及目标血糖值仅有少数,RCT,，当前还无最终结论。,低血糖：脑卒中后低血糖发生率,较低,，但因低血糖可直接造成脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。,推荐意见：（,1,）血糖超出,11.1 mmol,L,时给予胰岛素治疗。（,2,）血糖低于,2,8 mmol,L,时给予,10,20,葡萄糖口服或注射治疗。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第45页,营养支持,脑卒中后因为呕吐、吞咽困难可引发脱水及营养不良，可造成神经功效恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养情况评定，必要时给予补液和营养支持。,推荐意见：（1）正常经口进食者,无需,额外补充营养。（2）不能正常经口进食者,优先选择,鼻饲,，连续时间长者经本人或家眷同意可行,经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲,补充营养。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第46页,第四部分 急性期并发症处理,脑水肿与颅内压增高,出血转化,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第47页,脑水肿与颅内压增高,卧床，防止和处理引发颅内压增高原因，如头颈部过分扭曲、激动、用力、发烧、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。,可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）。,对于发病48 h内，60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，,应,早期转运到有神经外科教授医院考虑行,减压,手,术,（I级推荐，A级证据）。,对压迫脑干,大面积小脑梗死,患者可请脑外科会诊帮助处理。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第48页,严重脑水肿-去骨板减压术,手术前 手术后,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第49页,出血转化-推荐意见,症状性出血转化：,应,停用抗栓治疗等致出血药品（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关出血处理参见脑出血指南。,何时开始抗凝和抗血小板治疗对需要抗栓治疗患者，可于,出血转化病情稳定后710 d,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药品代替华法林。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第50页,癫痫-推荐意见,不推荐预防性应用抗癫痫药品（,级推荐，,D,级证据）。,孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不提议长久使用抗癫痫药品（,级推荐，,D,级证据）。,脑卒中后,2,3,个月再发癫痫，提议按癫痫常规治疗进行,长久药品治疗,（,I,级推荐，,D,级证据）。,脑卒中后癫痫连续状态，提议按癫痫连续状态治疗标准处理（,I,级推荐，,D,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第51页,吞咽困难-推荐意见,提议于患者进食前采取饮水试验进行吞咽功效评定（,II,级推荐，,B,级证据）。,吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（,级推荐，,B,级证据），吞咽困难长久不能恢复者可行,PEG,进食（,级推荐，,C,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第52页,肺炎-推荐意见,早期评定和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应尤其注意预防肺炎（,I,级推荐，,C,级证据）。,疑有肺炎发烧患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐，,B,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第53页,排尿障碍与尿路感染,提议对排尿障碍进行早期评定和康复治疗，统计排尿日志（,级推荐，,B,级证据）。,尿失禁者应尽可能防止留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次（,I,级推荐，,C,级证据）。,尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（,级推荐，,D,级证据）。,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生索（,I,级推荐，,D,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第54页,深静脉血栓形成和肺栓塞,勉励患者尽早活动、抬高低肢；尽可能防止下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（,I,级推荐）。,对于发生,DVT,及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（,I,级推荐，,A,级证据）。,可联合加压治疗（长简袜或交替式压迫装置）和抗栓药品预防,DVT,（,I,级推荐，,A,级证据）。,对于无抗凝和溶栓禁忌,DVT,或肺栓塞患者，首先提议肝素抗凝治疗，症状无缓解近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（,级推荐，,D,级证据）。,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第55页,Thank You!,急性缺血性脑卒中规范化诊治,第56页,