无创呼吸机的临床应用.ppt

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,无创呼吸机的临床 应用,廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀,Email:liuzhonghuai761225,1,NIPPV,的基本工作程序,1.,合适的工作/监护条件,2.,掌握适应症和禁忌症,3.病人的教育,4.体位(头高30度以上）,5.,选择和试配带合适的连接器,6.,选择呼吸机,7.,开动和连接呼吸机，参数的初始化。,8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。,9.,严密的监护。,10.,疗效判断,11.防治并发症和不良反应,12.辅助治疗（湿化，排痰等）,2,1.建立开展,NIPPV,的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等,场地（,ICU，,病房，人员/病人比例）,设备（连接方法，呼吸机）,监护和紧急插管的条件,3,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理早期呼吸功能不全,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,4,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系,相互补充,而不是,相互代替,5,无创通气的适用的场合,急诊科,ICU,普通病房,（呼吸、心内、妇产、儿科）,家庭、社区,围手术期,（外科麻醉）,康复治疗,NIPV,6,无创通气的适应症,心源性肺水肿,慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,呼吸睡眠暂停综合症,（,OSAS,）,重症肌无力,肺间质纤维化,NIPV,7,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止,不合作；,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞,(,排痰障碍）,近期上腹部手术后；,误吸可能性高；,面部创伤/术后/畸形,8,必要性：,消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急,教育的内容：,讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,3.病人的教育,9,4.试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等,吸氧,状态下佩戴头带和连接器,调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）,让患者（或家属）试验,紧急拆除的方法,（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,10,无创正压通气的连接方法,鼻罩,面罩,鼻囊管,唇封,接口器,11,无创通气连接的艺术,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否,细节决定成败！,12,伟康,Performance,系列鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔较大，舒适性稍差,张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高,张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,13,Comfort Lite,Corfort Curve,14,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,15,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II,静音漏气接头,PEV,平台漏气阀,16,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,!,ComfortClassic,一体化漏气口漏气量与压力的关系,Whisper Swivel II,漏气接口漏气量与压力的关系,17,漏气接头的漏气量,漏气量大小,ComfortClassic,和,ComfortSelect,上的一体化漏气口漏气量最小，普通,OSAS,病人使用尚可，但,CO,2,潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头,一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同,PEV,的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。,CO,2,潴留病人使用效果最佳,18,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,19,同步性能,最大压力,，,最大漏气补偿能力,控氧模块，氧浓度调整,模式选择,监测（潮气量）和报警,无创呼吸机选择,20,BiPAP,呼吸机,的通气模式,S：,自主呼吸模式,T：,时间控制模式,S/T：,自主呼吸/时间控制自动切换模式,CPAP：,持续气道正压通气模式,PC：,压力控制模式,PAV：,成比例辅助通气模式,21,什么是,S,模式?用于哪些病人?,Spontaneous,自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供,IPAP,和,EPAP，,病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间,相当于,PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,22,什么是,T,模式?用于哪些病人?,Timed,时间控制模式,病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供,IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于,PCV-C,主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,即,BiPAP,呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,23,什么是,S/T,模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制自动切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为,S,模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为,T,模式,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如：,BPM=10,次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为,S,工作模式，相反为,T,模式,相当于,PSV+PEEP/PCV-C,使用最普遍，用于各种病人,24,什么是,PC,模式?用于哪些病人?,Pressure Control,压力控制模式,病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供,IPAP,和,EPAP,外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为,T,模式,相当与,PCV-A/C,主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,仅,BiPAP,Synchrony,有该模式,25,什么是,CPAP,模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道,主要用于,OSAS,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,26,新的通气模式,1-PAV,PAV(Proportional Assist Ventilation),成比例辅助通气,新一代辅助通气模式,27,基本概念,辅助并扩大病人的通气量,1:1,2:1,ASSIST,(,Paw),EFFORT,(,Pmus),28,PAV,有的优势,病人舒适度提高,人机同步性提高,气道峰压降低,镇静药物使用减少,减少过度通气,减少肌肉萎缩,最生理化的通气模式,29,Average Volume Assured Pressure Support,平均容量保证压力支持,AVAPS,自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量,AVAPS,可用于,BiPAP,Synchrony,中除,CPAP,以外的所有模式：,S，S/T，T，PC,新的通气模式,2-AVAPS,30,AVAPS,AVAPS,可以理解为自动的,BiPAP,根据设定的目标潮气量,自动调节病人的吸气压力(,IPAP),31,AVAPS,的优点,AVAPS,配合,BiPAP,技术和,Auto-Trak,机制,触发和切换灵敏度,高峰流速,漏气补偿,IPAP,值随着每一次呼吸逐渐改变,改善病人的舒适性和同步性,该机制是基于潮气量而不是分钟通气量,在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高,机械通气的安全性,可以用于各种类型的病人,远期可减少医护人员的工作量,32,6.初使参数设置,英国胸科学会,2002,年推荐治疗慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）急性高碳酸血症性呼吸衰竭时，通气模式和参数设置为：,S/T,模式，呼气气道正压为,0.39-0.49KPa,（,4-5cmH,2,O,），吸气气道正压（,IPAP,）为,1.18-1.47KPa,（,12-15cmH,2,O,），并逐渐增至,1.96KPa,（,20cmH,2,O,），备用支持频率为,15/min,备用,I:E,为,1:3,。,33,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准。,多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。,也有报导夜间睡眠时应用。,急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。,34,7.主要监测指标,主观反应,主要生命体征,（,RR,呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻,Bp,HR,P),呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等）,面罩情况（舒适度及漏气情况）,有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）,35,8.疗效判断,经有效,NPPV,治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。,正规,NPPV,治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。,36,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善,(,PaCO,2,16%,pH7.30),PaO,2,5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,37,HARMONY,操作程序,-,连接管路,报警及电源指示器,操作控制面板,显示屏,38,压力接通关闭按钮,回路连接处,湿化液,39,AC,电源指示灯,DC,电源指示灯绿色,高优先级别警报,低中优先级别报警黄色,40,加热湿化按钮,斜坡按钮,警报静音按钮,滚动按钮,警报重置按钮,用户按钮,41,电源入口输入端,软线固定装置,通信连接端口,软线固定装置,Rd,卡连接部位,过滤器盖,42,IPAP,EPAP,呼吸频率,吸气时间,转换模式,43,估计漏气率（之前,6,次平均值）,44,呼吸频率,45,每分钟通气量,46,潮气量,47,加热湿化设置,48,1,、同时按右侧用户键 及报警静音键 显示开锁图标：,转换模式,49,2,、,按右侧用户键 进入下一设置屏幕并调节,IPAP,：,50,2,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节,EPAP,：,51,3,、,按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节,BPM,：,52,4,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节,TI,吸气时间设置,53,5,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节,BI-FLEX(S,模式）,54,6,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节,RAMP:,55,7,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节起始压力：,斜坡启动压力（根据睡眠舒适程度调整）,56,8,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节压力上升时间：,压力上升时间,57,9,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节窒息报警时间：,呼吸暂停报警,58,10,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节管道脱落报警：,连接断开警报,59,11,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并显示治疗时间：,60,12,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节背景灯：,按键背景灯光设置,61,13,、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节设置锁开关：,62,护 理 措 施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;,鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;,指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;,指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽、咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸；,63,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不明显,BiPAP,呼吸机使用中的常见问题,64,呼 吸 困 难 症 状 加 重,原因：,精神紧张、鼻/面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整合适的,EPAP,调整合适的,PS,仔细查体排除禁忌症,65,同 步 不 良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气,及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度,维修,66,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP,太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间不足,其它措施？,解决方法：,适当调整,EPAP,水平，增大,FRC。,注意同时提高,IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整合适的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,67,CO,2,潴 留 改 善 不 明 显,原因：,PS,不够,漏气量不够,EPAP,不够,分泌物过多，排出不畅,治疗时间不够,合并,OSA，,夜间,EPAP,水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大,PS,适当增大漏气量,打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP,低于15,cmH,2,O,时采用,PEV,排气阀,适当调节,EPAP，,抵消,PEEPi，,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间,EPAP,水平,调整其它治疗,68,鼻/面 罩 的 管 理,漏气过多,口部漏气面罩、下颌带,鼻/面罩型号及头带调整,咽部刺激/干燥,普通恒温湿化器,加温湿化器,HC100,皮肤刺激/损伤,调整鼻/面罩大小及松紧度,改用更柔软的鼻/面罩,间断使用,69,BIPAP,呼吸机使用后的消毒处理,1,、主机：,用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。,2,、鼻（面）罩、排气阀：,用肥皂水或清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净的罩需更换一个新的。,3,、管道：,用含氯消毒水浸泡,30,分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。,4,、头带：,用肥皂水或清洁剂清洗，清水冲洗干净，凉干待用。,70,消 毒 注 意,1,、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。,2,、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形影响其功能。,71,常 规 保 养,1,）更换过滤网：,脏的过滤网如果不更换，会使机器工作温度升高，减慢流速和输出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。,2,）,BIPAP,机待用时：,要保持干净清洁，装上新的过滤网。,3,）,BIPAP,机使用过程中：,如发现问题（故障）需停用，送检修。,4,）定期监测压力：,如压力不符，应送检修。,72,Thank You!,谢谢您的关注和聆听！,73,