大型医用设备配置申请表.doc

大型医用设备配置申请表正式版

附件1：

医疗机构配置乙类大型医用设备

申请表

设备名称：

医疗机构名称：

填报日期：

四川省卫生厅 制

填 表 说 明

1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。
4.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
5.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。
6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
7.本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。

大型医用设备配置申请表
一、基本情况
医疗机构全称：

法人代表姓名：

联系人：

联系 ：

详细地址：

医疗机构等级：

业务用房面积（平方米）：

服务人口（万人）：

服务面积（平方公里）：

辖区居民人均年收入（元）：

交通条件（填平原、丘陵、山区）：

卫生技术人员数：

影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）：

二、医疗服务利用情况
年门急诊人次：

年住院病人手术人次：

年出院病人数：

床位使用率：

住院病人疾病前5顺位：

编制床位数：

开放床位数：

三、所申请设备情况
设备名称（包括英文）：

主要性能和用途（可另附页）：

机构设备已配置数：

拟装备机型及规格：

是否是临床实用型（CT、MRI、LA）：

资金来源：

四、与此设备相关（科室）情况
相关科室名称：

相关科室的年诊疗人次：

主要辅助设备名称及数量：

拥有现有同类/相关设备年数

年现有同类/相关设备利用人次：

相关/同类大型设备年诊断符合率：

相关/同类大型设备检查阳性率：

五、操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号

六、可行性论证报告（在附件中录入）
医疗机构签章

负责人签名
单位公章

年 月 日
市（州）卫生局意见

负责人签名
单位公章

年 月 日
省卫生厅意见

负责人签名
单位公章

年 月 日
大型医用设备配置论证报告（可续页）

1.申请配置的必要性和依据

（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）
（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）
（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析

2.申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作的作用

3.人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）

4.购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）
5.经济效益分析：
（1）预期使用年限： 年
（2）每周使用机时： 样品数: 人次数:
（3）预期年检查人次： 人次
（3）次均成本： 元
（4）年经济收入： 万元
（5）年折旧费用: 万元
（6）年维修、消耗费用估计：　 万元
（7）科室直接人员费用 万元
（8）医院相关管理费用 万元
（9）年收支结余率 %
（10）成本回收期: 年
（11）计划启用日期：
6.配套条件说明:
（1）房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案
（1） （2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求
（2） （3）有无排污放射等问题解决措施
（3） （4）其它
7.维修和保养条件

附件2：

乙类大型医用设备信息登记表
序号
市/地/州
医疗机构全称
地址
卫生技术人员数
床位数
年门急诊量
所有制形式
医院
等级
医疗机构性质
设备
名称
设备型号
生产
厂家
购置金额(万元)
资金来源
出厂时间
配置时间
设备性质
1
南充市　
南部县
中医院
南部县南隆 镇东街49号
210
300
8万
全民　
二级
乙等
中医
医院　

2

3

4

填表人：

填表日期：

盖 章：

填表说明：

1.本表包括省内的所有乙类大型医用设备。

2.序号：请以市、州为单位，依次编号。

3.医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。

4.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。

5.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。

6.年门急诊量：以上年度年底为准。

7.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。

8.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。

9.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。

10.设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。

11.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。

12.资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、
（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。

13.出厂时间：指具体生产时间，到年即可。

14.配置时间：请按到货时间填写，到年即可。

15.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。

附件3：

医疗机构更新乙类大型医用设备

申请表

设备名称：

医疗机构名称：

填报日期：

填 表 说 明

1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3.“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。
8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9.本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。

大型医用设备更新申请表

一、基本情况
医疗机构全称：

法人代表姓名：

联系人：

联系 ：

详细地址：

医疗机构等级：

业务用房面积：

服务人口及服务半径：

辖区居民人均年收入：

交通条件：

卫生技术人员数：

影像学主治医生数：

年日均门急诊人次：

年手术人次：

年出院病人数：

床位使用率：

分科诊疗人次：

住院病人疾病顺位：

编制床位数：

开放床位数：

二、更新设备情况
设备名称：

配置许可证号：

出厂时间：

配置时间：

规格型号：

是否是临床实用型
（CT、MRI、LA）：

年开机天数：

年故障停机天数：

年检查人数：

大型设备年诊断符合率：

大型设备检查阳性率：

旧机处理意见：

人员培训及取得证书情况：

三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）
四、更新理由（可另外附加页）
五、拟新装备设备型号及有关情况
医疗机构签章

负责人签名
单位公章

年 月 日
市（州）卫生局意见

负责人签名
单位公章
年 月 日
省卫生厅意见

负责人签名
单位公章

年 月 日

医院新增医用耗材申请表（试行）
推荐品牌：
品牌1

□进口 □国产
供应商

联系人

联系方法

品牌2

□进口 □国产
供应商

联系人

联系方法

品牌3

□进口 □国产
供应商

联系人

联系方法

采购方式及数量（可以附表形式增加）
采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他
品名
型号
规格
单位
*估计单价
一次性采购
常年采购
数量
金额
*预计年用量
*金额

合计金额
/
/
/
/
/

/

申请理由
1、 用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）

2、 目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：
代码
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价

3、 目前材料不能满足使用的原因：

4、 申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：

5、 其他需要说明的情况：

同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）
品名
医院名称
收费价格
单位
年用量

使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）

申购材料成本及效益预测：
*1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用人次，□ 长期使用，
该材料每次使用实际成本。
*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。
*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费 ，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。
*4.预计每年回收费用：。
科内审查意见：
*1.对本项申请的科内审查情况：
（1） 科内审查会议参加人员：
科主任、副主任、申请人、其他参加人员
（2） 目前材料的使用情况：

（3） 对申请理由的审核意见：

*2.本材料仅用于以下适应症：

*3.本材料每次使用前的科内审批程序：

4.其他：

科主任签字：
日 期：
各申请部门：

请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：
1、 该材料收费是否进医保？

2、 医保每次收费是多少？

3、 该材料每次使用实际费用是多少？

4、 该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？

5、 应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？增加多少？

6、是否停用目前材料？

设备（软件）安装报验申请表
工程名称
江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施建设项目
文档序号

分项名称
监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）
日 期

致：(监理机构)武汉长源信息工程
我单位已在铜鼓县水利局部门（部位）完成了设备安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： 1. 设备（软件）安装记录
2. 设备安装后的实物照片
3. 其他相关证明文件(使用单位存档)

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理审查意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
业主方代表
日 期
设备（软件）安装记录（一）
工程名称
江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施建设项目
文档序号

分项名称
监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）
日 期

确认项
1、设备封条是/否完好
2、场地环境是/否满足安装要求
3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件
1) 设备（软件）安装项
设备名称
规格型号
数量单位
设备序列号
自检结果
安装地点/部位
液晶拼接单元
TCL CX55-S
6台

1、 屏物理拼接间隙不大于1mm。
2、 图像拼接完整，无错位。
3、 图形拼接、全屏范围内显示的图像无非线性失真。整个屏幕亮度均匀，无“暗角”或“亮角”现象，画面稳定无闪烁。
4、 色彩还原真实，在室内正常的环境光条件下屏幕能够显示清晰明亮的图形图像效果单屏周边无眩光。
会议室

多屏处理器
C500-6HC-4DVI-1OCT
1台

DVI输入、输出正常，分辨率支持1920*1200
会议室机柜内
功放
MA-250
1台

无失真，音量调节正常
会议室机柜内
媒体矩陈
MX16
1台

8路输入、8路输出，工作正常
会议室机柜内
AV矩阵
AV0808
1台

8路输入、8路输出，自由切换正常
会议室机柜内
RGB矩陈
RGB0808
1台

8路输入、8路输出，自由切换正常
会议室机柜内
承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：

设备（软件）安装记录（二）
工程名称
江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施建设项目
文档序号

分项名称
监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）
日 期

确认项
1、设备封条是/否完好
2、场地环境是/否满足安装要求
3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件
2) 设备（软件）安装项
设备名称
规格型号
数量单位
设备序列号
自检结果
安装地点/部位
音箱
CM-110II
2台

正常
会议室
控制计算机
联想M6400T
1台

正常
会议室
会议话筒（含底座）
优麦CM845/RF
6只

无失真
会议桌（安装3只，3只备用）
机柜
图腾600*600*1400
1个

标准机柜
机房内
会议摄像机（原有设备）
D70P
1台

原有设备
大屏顶上
会议终端（原有设备）
宝利通K80
1台

与市水利局通讯正常、音频输入、输出、图像处理等正常
会议室机柜内
3) IP地址分配
序号
设备
IP地址
子网掩码
网关
1
音频处理器

2
大屏处理器

3
操控电脑

4
终端

承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：

设备（软件）安装记录（三）
工程名称
江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施建设项目
文档序号

分项名称
监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）
日 期

确认项
1、设备封条是/否完好
2、场地环境是/否满足安装要求
3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件
4) AV矩阵分配表(8×8)
序号
输入
输出
调节方式
1

多屏处理器AV输入1
先选择左侧的“AV”按键，然后选择上排数字对应的输入通道，再选择下排数字对应的输出通道，最后按下右侧的“ENTER”按键。
2

多屏处理器AV输入2
3

多屏处理器AV输入3
4
备用
多屏处理器AV输入4
5
备用
多屏处理器AV输入5
6
备用
多屏处理器AV输入6
7
备用
送K80终端
8
备用
备用

5) RGB矩阵分配表(8×8)
1

大屏处理器DVI输入1
先选择左侧的“VIDEO”按键，然后选择上排数字对应的输入通道，再选择下排数字对应的输出通道，最后按下右侧的“ENTER”按键。
2

大屏处理器DVI输入2
3

大屏处理器DVI输入3
4

大屏处理器DVI输入4
5
备用
送K80终端辅流
6
备用
备用
7
备用
备用
8
备用
备用

承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：

设备（软件）安装记录（四）
工程名称
江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施建设项目
文档序号

分项名称
监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）
日 期

确认项
1、设备封条是/否完好
2、场地环境是/否满足安装要求
3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件
6) 音频处理器输入输出分配表(8×8)
状态
序号
内容
输入
1

2

3

4

5

6
操作电脑R
7
操作电脑L
8
收视频终端
输出
1
主功放
2
主功放
3
送K80
4
送K80
5
备用
6
备用
7
备用
8
备用
承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：

设备（软件）安装记录（五）
工程名称
江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施建设项目
文档序号

分项名称
监控中心大屏幕建设标段2（宜春、景德镇、鹰潭）
日 期

确认项
1、设备封条是/否完好
2、场地环境是/否满足安装要求
3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件
7) 多屏处理器信号输入对应表
状态
序号
内容
DVI输入
1
RGB矩陈输出1
2
RGB矩陈输出2
3
RGB矩陈输出3
4
RGB矩陈输出4
5
备用
6
备用
7
备用
8
备用
AV输入
1
AV矩阵输出1
2
AV矩阵输出2
3
AV矩阵输出3
4
AV矩阵输出4
5
AV矩阵输出5
6
AV矩阵输出6
输出
1
送大屏1
2
送大屏2
3
送大屏3
4
送大屏4
5
送大屏5
6
送大屏6

承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：

附件1：
医疗设备购置申请表
设备名称

数量

产地/厂家或品牌

参考型号

估价（单位）

总价

主要功能

请购理由

备注

申请科室

签名

日期

设备主管部门意见

签名

日期

院长意见

签名

日期

注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表

附件2：
医疗设备（10万元以上）申购论证表

申请科室： 科室项目负责人： 年 月 日
设备名称

数量
台
设备预算
万元
型号规格及
主要
技术参数

拟推荐品牌、型号（可推荐三种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市
场
调
研
情
况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备
基本情况
拟开展的业务及收费标准：
配套卫生材料及费用要求：
申购设备在本单位临床、科研工作中的作用：

设备使用条件
配套条件：
1. 房屋、水电等条件：
2. 零配件、消耗品来源能否满足要求：
3. 有排污、放射等问题，解决措施：
4. 有何特殊要求：
5. 配套设备情况：
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：

绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
设备主管部门意见：

签章： 年 月 日
财务部门意见：

签章： 年 月 日
设备管理委员会意见：

签章： 年 月 日
领导审批意见：

签章： 年 月 日
申请科室
负责人签字：
参与论证者签字：
时间：
备注：1、购置10万元以上设备须填此表；
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见；