岁儿童健康检查记录表第三版.doc

岁儿童健康检查记录表第三版
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3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
体重
Kg,上. 中 .下
Kg,上. 中 .下
Kg,上 .中 .下
Kg,上. 中. 下
身高
cm,上. 中. 下
cm,上. 中. 下
cm,上 .中. 下
cm,上 .中. 下
体重/身高
上. 中. 下
上 .中. 下
上. 中. 下
上. 中. 下
体格发育评价
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重
1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.生长迟缓
5.超重
体
格
检
查
视力
——

听力
1.通过 2.未过
——
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸部
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
腹部
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他

发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
两次随访
间患病情况
1.无
2.肺炎次
3.腹泻次
4.外伤次
5.其他
1.无
2.肺炎次
3.腹泻次
4.外伤次
5.其他
1.无
2.肺炎次
3.腹泻次
4.外伤次
5.其他
1.无
2.肺炎次
3.腹泻次
4.外伤次
5.其他
转诊建议
1.无2.有
原因：
机构及科室：

1.无2.有
原因：
机构及科室：

1.无2.有
原因：
机构及科室：

1.无2.有
原因：
机构及科室：

指导
1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
1.合理膳食
2.生长发育
3.疾病预防
4.预防伤害
5.口腔保健
6.其他
下次随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访医生签名

国家基本公共卫生服务项目办（编制）

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。
4．体格检查
视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
血红蛋白值：填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。
其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。
6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
10.3岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。

1～8月龄儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期

体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长/cm
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围/cm

体

格

检

查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 2未闭
cm×cm
1闭合 2未闭
cm×cm
cm×cm
1闭合 2未闭
cm×cm

1闭合 2未闭
cm×cm

未闭
cm×cm

cm×cm
颈部包块
1有 2无
1有 2无
1有 2无
——
眼 睛
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
——
——
1通过2未通过
——
口腔
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
胸 部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
——
——
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病症状
——
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
——
1无2颅骨软化
1无 2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6颅骨软化7方颅
1无 2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
血红蛋白值
——
——
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
-------
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸，不追视移动人或物品
4俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期

体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）

-

体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
—————
—————
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他

转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

指导

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

中医药健康管理

1 中医饮食指导
2中医起居指导
3传授摩腹、捏脊
4其他

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常
听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在g/L内。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期

体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过2未通过
—————
1通过2未通过
—————
出牙/龋齿数（颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他

转诊建议
1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

指 导

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

中医药健康管理
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授摩腹、捏脊
4其他

1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴
4其他

1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴
4其他
1中医饮食指导、
2中医起居指导
3传授按揉四神聪穴
4其他
下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期

体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————

听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他

两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

指导

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

中医药健康管理
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授按揉四神聪穴
4其他

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。
3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2） 听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。
（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

员工健康检查登记表
区 域：
序号
姓名
性别
年龄
职 务
或工种
检 查
日 期
检 查
情 况
备注